美国MD Anderson癌症中心头颈外科访学感受
2018年07月04日 【健康号】 席庆

开来而继往,明道而忘功

-美国德州大学MD Anderson癌症中心头颈外科访学感受

我于2015年获得了总后公派留学资格,通过上海九院郭伟教授介绍,联系到美国德州大学MD Anderson Cancer Center头颈外科Dr.Jeffery Myers教授处进行为期1年的访问学者工作,时间从2016年3月到2017年3月。转眼间回国已经1月,回归到忙碌的医疗工作当中来,只有在偶尔的闲暇时刻,才有机会整理自己的过去的一年经历和收获,希望能对以后的工作和生活有所裨益。北京301医院口腔科席庆

到MD Anderson体检合格后方能领到Faculty的胸卡,小小的一张胸卡证明了已经是MD Anderson的工作人员,能够进入授权的相关工作场所。我是3月14日到实验室报道,进行为期9个月的实验室工作。实验室的manager叫Babara,是一个50多岁的中年白人女性,她将我介绍给一位印度的黑人女士,叫Ameeta,负责实验室的日常管理工作。而我的老板Myers则将我分给了一名中国的PI,周戈教授。Myers教授主要从事P53和头颈部恶性肿瘤的相关研究。而周戈教授负责这个庞大课题组的一部分研究,主要是Mutant P53的功能及机理研究。而分配给我的任务则是,基因多态性对Mutant p53功能的影响,这个实验立项已经2年多,之前也有来自中国的访问学者进行过研究,但都无功而返。接手这个项目,我也算无知者无畏了。

进行实验室操作前,必须完成相关的培训,包括放射/毒理/动物实验/伦理等等,每一项都需要现场课时学习,网络课程,网上考核和现场考试,进过两周近60个课时的学习,获得了十几项认证资格,我终于获得了所有实验室和动物实验需要的认证,正式开始我的实验。

Dr.Myers是头颈外科的副主任,也是负责头颈外科基础研究的主任,无论课题数量及先进性,经费充足程度在整个头颈外科都是独一无二的。而这里的头颈外科实验室在全美也是首屈一指的,Myers在从事的p53研究方面深度和广度都达到了令人惊叹的程度,除了我们这一个团队从事机理研究,还有6-7个团队从事关于,p53和肿瘤患者预后、免疫治疗、化疗、放疗之间的相关机理和动物实验研究。以我们的团队为例,在国内时,我对p53的印象仅仅止步于它是一个抑癌基因,临床上用其抑癌基因的作用,以腺病毒为载体,进行实体肿瘤的注射治疗。实际上,作为肿瘤驱动基因之一的p53,头颈部肿瘤中p53的变异高达72%,而我最关心的口腔癌和舌癌(分别列出的)则高达75.6%。而变异后的mutant p53则是完全不同于野生型p53的蛋白,虽然分子量、空间结构近似,碱基也仅有1个或几个发生改变,但功能却从抑癌基因转变成了癌基因。这是在肿瘤发生过程中p53基因变异导致的功能变化,而从遗传学的角度而言,p53先天性具有单核苷酸多样性(SNP),而我的研究则是研究最常见密码子72上的基因多态性72P/72R对mutant p53功能的影响。而经过近9个月艰苦的实验,终于在RNA表达/蛋白表达/细胞水平上证明variation 72R对mutant p53功能的影响要高于72P,意味着72R的人群中罹患头颈部鳞癌中突变型p53功能更强,导致其肿瘤细胞的恶性程度更高,意味着肿瘤患者的预后和对药物治疗的敏感性也更差。在进入临床之前,我还开始了动物学实验,在裸鼠体内建立的了静脉注射的肺转移模型,初步的实验结果与分子生物学相类似。Dr.Myers和周戈教授也同意将我列为未来这篇文章的第一作者。除了自己的实验,我还参与了课题组内的一位日本博士后的课题,文章将发表在《clinical cancer research》上。此外一位来自中国医科大学耳鼻喉科的优秀的访问学者王瑾,在PD-1和PD-L1抗体应用于头颈部鳞癌预防的研究中得到了非常令人兴奋的结果,我也有幸参与了部分实验内容。16年底,我顺利完成了基础实验。这时传来了好消息,Dr.Myers被推选为候任的美国头颈外科的协会主席。我在头颈外科实验室的学术会议上汇报了我的研究内容,引起了很多教授的兴趣,Dr.Myers给了我的汇报很高的评价,“Great Presentation!”。建议我将实验结果在这一届的他主持的美国头颈外科年会上进行汇报,让我对以后的科研有了充分的信心。

毕竟我是一个纯正的外科医生,相对于基础研究,我对于临床更感兴趣。Myers不仅是一个具有顶级科研思维的科学家,更是一个外科大家。他的行程每天都是满满的,周一要听取实验室每个课题组的一周数据汇报,周二周四是他的手术日,周三是他的门诊。每周三上午,我都要跟随Myers出门诊。第一次出门诊前一天,Myers专门通知我要穿正装,打领带,以示对患者的尊重。

MD Anderson的患者来自世界各地,3个月的门诊见到了包括中国、沙特、墨西哥、西班牙等十几个国家以及全美各地来访的患者。许多都是其他地方救治后复发或医生已经束手无策的病人。Myers每次门诊要看30多个病人,每个病人都要保证10-15分钟的诊疗时间,一些初诊患者甚至要到20多分钟以上,从上午8点看到下午3点是家常便饭。所有来访患者,会在4周或12周之前与MD Anderson联系,将自己所有的医疗信息上传至MD Anderson的工作系统,所有就诊患者必须提供自己的医疗保险公司或提前预交约10万美金的押金。也就是说,在患者就就诊之前,医生已经了解了患者的所有病历资料,医院也不必担心患者存在欠费的可能性。

医院提供待客泊车服务,30多个患者按照时间顺序到达,依此进入不同的诊室。医生每次出诊,有12-13个诊室同时为Myers服务,门口的彩色指示灯标示了房间的状态,是就诊前/中/后,需要打扫,准备好了都会一目了然。Myers的医生团队,包括两个fellow和1个医疗助理,一个护士和数个服务人员。患者进入门诊后,前台将患者及家属引入相应诊室后,通知fellow和医生助手先听取病人病史和初步检查,将患者信息和资料整理完毕后。Myers带我进入诊室,患者和患者家属坐在椅子上,和患者亲切问候后,仔细检查,在对病人提出诊疗意见。给我印象最深的是几个细节:1,会直接叫出患者的名字,跟每一个人握手,跟患者相处象朋友一样,还会分享自己父母和孩子的趣事。2,无论复诊还是初诊,所有该做的体格专科检查,每个都会做,不会遗漏。有一些明显是外部肿瘤术后患者,仍然仔细检查,包括口咽或鼻咽内部,舌体、会厌、外耳道,无一遗漏。这应该是已经形成本能了,根本无需多想。3、多数患者家属会携带笔记本,仔细记录医生的每一句重要的话。这在中国,可能会引起医生强烈的不适感。4、每个诊室都有一个喉镜加热器,再放入患者口内前加热一下,不会行成雾气。5、关于诊疗方面,不会因为自己是外科医生,而刻意倾向于外科手术治疗。我在临床上见到了十几例黑色素瘤免疫治疗的收益者,这些都归功于医生扎实的基础知识和规范治疗的意识。6、所有的辅助检查结果必须在住院前拿到,大多数的病理诊断都会在手术前明确。7、门诊会安排患者入院日期,手术当天病人才入院,一般凌晨4点到,进行术前准备,6点多就开始麻醉,7点左右手术就开始了。

在手术室,终于见到了传说中的几位大佬。Dr.Webber,现任头颈外科主任以及现任美国头颈外科的协会主席,传奇教科书《Head and Neck Cancer》的作者,擅长喉癌和口腔癌的根治手术。Dr.Hanna,《Head and Neck》杂志主编,擅长颅底外科,手术技巧出神入化。俞培荣教授,传奇的中国整形外科医生,著有《头颈部缺损与修复重建》一书,是国内许多修复重建医生的教科书。还有中生代的Dr.Gross,擅长经口腔机器人外科,让我领教了机器人治疗头颈部恶性肿瘤的优越性。

手术通常在7:00开台,整个手术室38个手术间,最多每天有70多台手术,头颈外科通常能占三分之一。这里的游离皮瓣早已是常规手术,经常同时有4-5个手术间同时开始游离皮瓣手术。头颈外科医生似乎从来不担心整形外科医生无法修复肿瘤切除术后的创面,所以这里的肿瘤手术,似乎没有什么禁区,所有的原发灶手术都以根治为第一原则,保证了手术切除的边界。Fellow是所有手术的主力,无论多大牌的专家,都会在手术台上倾囊相授,而对手术操作的要求也是极端严格,所以我们经常能看到fellow站在主刀的位置上,而教授则在助手的位置上一板一眼的进行指导。

手术室较国内的手术室大很多,无影灯通常是4个配置,在四面墙上和手术台附近都会装有显示屏,可以同时查看患者生命体征,影像学资料,手术同步摄像,医生无需调整姿态就可在手术中间随时看到这些信息。手术室各种设备和材料都极大丰富,电刀接口、光源接口、动力接口都有3、4台以上,手术室内临时的电线都会用标准的彩色胶带固定,手术台上会有磁力吸附的器械垫,防止器械坠落,墙上有大的耗材记录单,手术中间有任何敷料、针线、植入材料、液体和输血都会清晰的Mark笔随时记录在墙上。

在手术室内对机器人外科很感兴趣,学习了大约二十余台手术。Dr.Gross主要从事机器人外科,病例选择集中在软腭、舌根、咽旁、会厌的肿瘤,尤其是HPV阳性的鳞癌,手术在手术臂摆放到位的情况下,30分钟左右即可完成手术,视野清晰,边界完全可以保证。这个也是一个随机的临床对照实验。Dr.Gross对人非常友善,和他非常熟悉,除了会在每一步对我仔细讲解,还让我坐在操作台上练习对手术机器人的操控。后来我们成了非常熟悉的朋友,还互相加了微信,我邀请他有机会一定要来中国讲学和手术演示。

无论是否行显微外科,所有的医生都会佩戴放大镜和头灯,这样在视野里,会比我们看得更清晰,操作上也更加大胆。几乎遇到肿瘤与颈动脉粘连的情况,都会用手术刀将瘤体与血管分开,这几乎是连fellow都可以轻易做到的动作,这个我想跟常规佩戴放大镜应该不无关系吧!Myers曾做了一例甲状腺癌与双侧颈动脉粘连,并突入胸腔,与纵隔上腔静脉粘连,甚至在头臂静脉内形成瘤栓。同胸外科一起开胸手术,切开头臂静脉,取出瘤栓并修补血管,手术历时13个小时,真正做到了根治手术,在国内可能医生并不会冒这样的风险来做这样收益不高的手术。在手术当中,不论医生和护士,经常看到每过1-2小时就下台休息一会,或者有医生和护士轮换手术,可能也是为了保证手术的质量吧。

常规手术通常术后1-2天后不等拔除引流后就会要求出院。在门诊经常看到,病人带个引流瓶来门诊拆除,或者拆线。我也问过这里的医生,有没有不愿意出院的患者。他们回答说,医生如果认为可以出院,病人多数都会听从医嘱,否则保险公司会拒付医疗费的。我也遇到过来自中国的患者,为了多住一个礼拜付出了10万美金的代价。

头颈外科每周四下午的多学科会诊也是我最爱参加的活动,活动由教授轮番主持,有病理、放疗、整形,还有专门临床实验的专家参加,实在是学习最好的机会。无论多大牌的教授,都必须将所有病人资料按case report的形式整理成幻灯,亲自汇报病例,并提出治疗方案,如果符合临床实验,会直接进入临床试验,在头颈外科同时有近200个临床试验同期进行。如果治疗方案有异议,会当场提出,问题也非常尖锐,毫不留情。好在所有的治疗非常规范统一,这样的情况很少发生。

周一中午是头颈外科的学术讲座,会有一些博士后或一些其他机构的教授讲课,非常喜欢这里的学术氛围,学术之争没有唯唯诺诺,你好我好,都是本着求真求精的态度提问,非常犀利和专业,每次看到发言者红着脸,粗着脖子与提问者辩论时,心理都觉得好痛快,在这样的学术氛围中,哪个人敢造假,敢不对自己的数据和论点千锤百炼就敢拿到台面上来。绝不会出现,语无伦次、不知所谓的专家教授堂而皇之的大放厥词。周三上午7点是临床相关的讲座,参加者,多数是临床医生,由resident、fellow还有教授参加,多数针对一个临床相关问题,查阅文献,对这个问题提出自己的观点和解决方案。教授和其他医生会做出点评和提问。比如美国是HPV高发人群,HPV阳性患者的口咽癌预后情况如何,治疗方案选择手术和放疗对生存有何影响。周三下午5点的学术讨论,会有各个教授汇报自己的一些研究成果,多数都是临床相关的。负责基础研究的教授会汇报整个头颈外科的基础实验近一段时间内的进展,文章可以发表到什么级别的杂志。而负责临床实验的会汇报进展情况,那些可以终止,那些可以开始新的临床试验,需要什么样的病例。每到此时此刻,就会感觉,MD Anderson的科研和临床试验与临床实践结合的如此完美,临床发现问题进行科研和临床试验,而科研和临床试验结果最终会反哺临床,促进临床的诊治水平。

一年的访学匆匆过去了,除了上面所述的点点滴滴,MD Anderson Cancer Center的优势及特色还是深深的烙在了我的脑海里:1、强大的科研实力:MD Anderson强大的最重要的原因,可能正是它强大的科研实力。与仅仅1个住院大楼,650张床位相比,MD Anderson拥有5栋科研大楼,2015财年获得的科研经费高达7.8亿美元。近2万的工作人员当中仅有2千的医护人员,其他均是科研及行政人员。无论是登月计划选择在MD Anderson,还是免疫疗法的发现,都证明了MD Anderson排名全美第一是有其充分的原因和基础的。2、以人为本的人文精神。这里的医护人员对患者尊重和人文关怀体现在每一个细节。在MD Anderson有大约1000名左右的志愿者,来自治愈的患者,他们以自己的经历来帮助那些新来的病人,减轻他们的紧张和焦虑。2016年是MD Anderson Cancer Center成立75周年,在联通各个建筑物之间的封闭连廊上,各个治愈患者的大幅照片和医生、护士的照片悬挂在一起,每个人的感悟写成一段话和自己的照片象一面面旗帜一样放在一起。那些开怀的笑脸和对征服癌症的信心让每天经过的我心生感动。3、完整先进的临床试验。MD Anderson是全世界最大的临床试验及药物试验基地,整个中心常年进行着约2000个临床试验。大多数患者都会进入临床试验,而这些结果,将会成为临床治疗指南和挽救患者的救命稻草受益全世界的病人。如果说,强大的科研是MD Anderson立身之本,而临床试验则是它其治疗水平保持世界第一最重要的原因。4、严格规范化的个体治疗和多学科会诊(MDT)。对于每一个一个病种,有一套标准诊治路径和原则。这里的医生治疗上的原则完全一致,不会因为首诊科室的不同而改变其治疗规范。从基因角度上来讲,世界上没有两个人是完全相同的,同样的癌症在不同患者中间也没有完全相同的突变,这就是规范化治疗基础之上的个体化治疗。而多学科会诊则保证患者得到最完善的检查和治疗方案,也是MD Anderson作为肿瘤专科中心的特色和优势所在。

而同时,我也在思考美国医疗体系的优势及特色,希望能对我们的医疗体系有所帮助。1、对个体的极端尊重。这个体现在美国的方方面面,之前我也详加记述,这里就不多说了。举个小小的例子,门诊就诊,是患者先进入诊室,医生再进入,充分保证了病人的隐私,对患者也是极大的尊重。2、物质生产资料的极大丰富。医生从来不会为节约成本来考虑,只会以病情需要来考虑。而医生作为人的劳动力成本在所有支出里是最高的,而无论任何医疗器械和耗材,设施服务都是极大丰富,不计成本的让人感到浪费。3、年薪制将医生从经济压力中解脱出来。这里的住院医可以拿到十几万,而到了attending以后可以拿到至少30万以上。到了Myers的级别,可以拿到60万左右。而在休斯顿,一座离医学中心不远的独栋别墅也就60万左右。同时,医护人员的收入跟患者收费之间以及工作量之间没有任何关系。我曾试着询问这里的挂号费和耗材费用,没有医护人员一个人知道需要多少钱。当我告诉我们的副主任医师挂号费只有1美元的时候,他们都惊讶不已。4、商业保险和医保系统将患者经济压力中解脱出来。MD Anderson的收费高到许多保险公司都不愿意接受包括MD Anderson的医疗保险,即使这样,要想包括MD Anderson每个月要付出700多美元的保费。如前所述,只有有保险的患者才有可能进入医院就诊,高达十万数十万的医疗费用,最后患者自付可能仅在1-2千美元。5、规范化的医师培训保证了医生的行医能力。美国的医生培训制度很好,医学院校毕业后需要经过3-7年的规范化医师培训,之后还有2-3年的Fellow,之后就可以独立行医。上级医生对住院医生及fellow是绝对的手把手的指导,不厌其烦医院也会给住院医生和fellow有许多的培训。临床:每周的工作量需要达到80-100个小时,在这么辛苦的临床工作中还要接受各种各样的与本职工作有关的会议培训,如病例讨论、文献阅读培训等等。

梁园虽好,终非故乡。祖国虽有万般不足,却是生我养我的家。解放军总医院口腔颌面外科脱胎于抗美援朝时期,由老一辈专家洪民教授于1958年在我院开创,经过几十年的努力奋斗,目前在颅底、口腔、颌面及颈部肿瘤,积累了丰富的临床经验并在相关研究方面取得了可喜的成绩。作为这个光荣集体中的一员,实践MD先进的理念,继承老一辈专家教授的优良传统,不忘作为一名医生的初心,坚持规范化个体化的肿瘤治疗方向,回归一名医生的本质。开来而继往,明道而忘功,这可能就是我,作为一名医生在未来应该做的事情。

2017年4月15日凌晨1:00

于北京301医院

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席庆
副主任医师/副教授
口腔科
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