导语：划重点！快来听2022年欧洲高血压指南专家告诉您β受体阻滞剂的正确使用
转自《国际循环》

编者按：2021年9月26日，在主题为“未来欧洲高血压指南之路线图”的雅典2022研讨会中，围绕β受体阻滞剂（BB）在高血压领域临床应用的热门话题，如BB是否具有类效应及异质性、针对高血压多种机制使用单片复方制剂（SPC）治疗的益处、BB在指南中的地位等，4位多次参与欧洲高血压指南编写的杰出专家——德国柏林查理特医科大学Reinhold Kreutz教授、意大利米兰比卡大学Giuseppe Mancia教授、挪威奥斯陆大学医院Sverre Kjeldsen教授和德国萨尔大学医院Felix Mahfoud教授展开深入探讨。

一、从高血压指南变迁回顾BB的临床证据链

Giuseppe Mancia教授指出，过去20年几乎所有高血压指南均推荐BB用于起始/维持治疗。在ESC/ESH即将发布的指南中，依然将BB纳入5大类主要降压药范畴（图1）。



图1. BB在ESC/ESH即将发布的指南中被纳入5大类主要降压药范畴

Mancia教授介绍，专家组在撰写指南过程中回顾了大量证据并进行分析。例如，纳入357项RCT的meta分析[1]显示，BB降压效果显著。那么，BB能否降低心血管事件发生率和死亡率？虽然不同研究结果有一定差异，但有研究证实血压达标且心率最低的患者其终点事件发生风险最小。而2020年发表的一项meta分析[2]中，针对5项专门招募高血压人群研究（n=18 724，平均随访5.1年，基线血压163.0/94.3 mm Hg）的分析显示，使用BB治疗使血压下降10.5/7.0 mm Hg的同时，卒中、冠心病和心衰风险显著下降（图2）。总体而言，BB在保护心血管和延长寿命方面均发挥了作用，与其他种类降压药相当。对于BB的具体推荐内容，让我们拭目以待新指南的颁布。



图2. BB在显著降压的同时能够降低卒中、冠心病和心衰发生风险

二、BB具有类效应的说法，正确么？

关于BB是否具有类效应，Sverre Kjeldsen教授强调如下几点：



01 

临床常用的BB分为非选择性和选择性两大类，由于对内源性交感神经活性的抑制作用和亲水性不同，临床效果各异。但在整个心血管事件链管理中，BB均能发挥心脏保护作用。



02

比索洛尔是第2代长效β1高选择性BB，半衰期10~12小时，兼具水溶性和脂溶性，经肝脏和肾脏排泄。研究[3,4]证实，比索洛尔是目前对β1受体选择性最高的BB，其对β1受体的亲和力比β2受体高19.6倍，远高于其他BB类药物（图3）。



图3. 比索洛尔是目前β1受体选择性最高的BB



03

比索洛尔有效降压且副作用较少，合并呼吸系统疾病及心衰患者获益更优：比索洛尔有效降低诊室血压及24小时动态血压作用在GENRES研究[5]得到证实，疗效优于其他降压药（图4）。对于冠心病合并慢性阻塞性肺部疾病患者的高血压患者，比索洛尔对气道阻力影响很小，优于阿替洛尔。另有研究发现，比索洛尔长期治疗（36个月）不影响患者高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。CIBIS Ⅱ研究[6]发现，相对于安慰剂，比索洛尔可使稳定性心衰患者全因死亡风险降低34%；而阿替洛尔在心衰患者研究如LIFE和ASCOT-BPLA中的结果却差强人意。



图4. GENRES研究：比索洛尔显著降低诊室血压及24小时动态血压

综上，BB具有类效应的说法有失偏颇，β1高选择性BB如比索洛尔在降压、血脂代谢、气道反应及心血管获益方面效果均更优。

三、B+C SPC多重机制实现血压心率双管理

Felix Mahfoud教授指出，高血压患者常需多种药物协同降压，但因顾虑药物不良反应且依从性差，世界各国血压控制形势严峻。他认为，若要提高药物治疗依从性，需从多方面着手。在治疗方面，需简化方案，避免大剂量带来副作用，并选择长效制剂。德国一项纳入81 958例患者的研究[7]发现，与自由联合相比，SPC治疗能够更好改善患者依从性（图5）。一项对14项RCT共计11 457例患者的meta分析发现，三联降压比双联降压效果更好，且副作用少。意大利一项纳入44 534例患者的研究[8]揭示，起始SPC比单药治疗可进一步显著降低心血管事件、缺血性心脏病和房颤风险分别达15%、27%和47%（图6）。



图5. SPC比自由联合治疗更好改善患者依从性



图6. 起始SPC比单药治疗显著降低心血管事件风险

既往指南推荐BB用于有特定适应证及高交感活性的高血压患者。在联合治疗方面，BB与钙通道阻滞剂（CCB）机制互补，二者联用具有抑制交感神经系统过度兴奋、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活以及舒张外周动脉血管的三重作用。研究[9]显示，在氨氯地平基础上加用比索洛尔可以快速持续降压，治疗2周可使血压降至140 mm Hg以下（图7）。一项纳入10 532例患者的研究[10]发现，将比索洛尔与氨氯地平自由联合改为SPC后，治疗6个月收缩压和舒张压分别下降高达16.4 mm Hg和8.8 mm Hg，且心率显著减慢（图8），依从性良好者高达98%。因此，比索洛尔氨氯地平SPC能够带来更好的血压和心率控制。



图7. 在氨氯地平基础上加用比索洛尔可以快速持续降压



图8. 与自由联合相比，比索洛尔氨氯地平SPC显著降低血压和心率

2021年，比索洛尔和氨氯地平的SPC——比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）在中国获批上市，成为目前唯一在中国上市的B+C长效SPC，且其既往已在全球40余个国家上市，积累了丰富的临床使用经验。比索洛尔氨氯地平片因具有多重机制，在安全有效降压的同时能够提高患者依从性，有望帮助中国高血压患者实现血压和心率的双重管理。

四、小结

各位教授的话题干货满满，从中也可嗅到未来欧洲高血压指南释放的一些信号，更全信息有待其正式发布！讨论环节，4位专家再次强调了BB具有异质性，而高选择性的β1受体阻滞剂如比索洛尔具有更好的临床特性。比索洛尔氨氯地平片作为B+C长效SPC，为高血压患者提供了新的优选治疗方案。

参考文献：

1. Law MR, et al. BMJ. 2003; 326(7404): 1427.

2. Thomopoulos C, et al. J Hypertens. 2020; 38(9): 1669-1681.

3. Cruickshank JM. Essential Hypertension. Shelton, CT: People’s Medical Publishing House-USA; 2013, Fig. 8-28.

4. Smith C, Teitler M. Cardiovasc Drugs Ther. 1999; 13(2): 123-126.

5. Hiltunen TP, et al. Am J Hypertens. 2007; 20(3): 311-318.

6. CIBIS II Investigators and Committees. Lancet. 1999; 353(9146): 9-13.

7. Bramiage P, et al. J Clin Hypertens. 2018; 20(4): 705-715.

8. Rea F, et al. Eur Heart J. 2018; 39(40): 3654-3661.

9. Shirure PA, et al. Int J Med Res Health Sci. 2012; 1: 13-19.

10. Hostalek U, et al. Cardiol Ther. 2015; 4(2): 179-190.

转自《国际循环》