原创 肾病的诊断思路
2017年11月20日 【健康号】 谢院生

一个怀疑患有肾病的患者到门诊就诊,肾病专科医师通常要考虑以下几个问题:(1)是否有肾病?(2)如果有肾病,是急性还是慢性?(3)该肾病,是肾小球疾病、肾小管间质疾病还是其他疾病?(4)该肾病是原发的还是继发的?(5)为了明确这些问题,需要做哪些辅助检查。


1.      肾脏病有哪些表现?如何才能知道是否患有肾脏病


肾脏位于腰部脊柱两侧,是人体的重要器官,主要功能是生成尿液,排出代谢废物,维持机体水、电解质、酸碱平衡和内环境的稳定;肾脏还生成促红细胞生成素、活化维生素D3,促进骨髓红细胞生成,调节钙磷吸收、排泄和骨的代谢。中医认为,肾为先天之本,肾藏精、主水、主纳气、主骨、生髓,开窍于耳和二阴,其华在发。当然,中医“肾”的概念比西医“肾脏”的概念更丰富。

肾脏患病时,首先表现为尿的异常,如无尿、少尿、多尿等数量异常,低比重尿、血尿蛋白尿糖尿、氨基酸尿等质量异常,尿频、夜尿增多等频次异常等。肾功能受损后可能表现为水、电解质、酸碱平衡失调(水肿、高血压、低钾或高钾血症、低钙血症或高磷血症、代谢性酸中毒等),代谢废物蓄积(血尿素氮、肌酐、尿酸增高);严重的患者可出现贫血和肾性骨病。


因此,当人们出现尿量、尿的次数增多或减少,尿的颜色变红、变白或浑浊或尿泡沫增多,夜尿增多,应该到医院检查是否有肾病。如出现颜面或下肢水肿、高血压,更应该注意是否有肾病的存在。如出现不明原因的贫血、腰痛、腰膝酸软、乏力,也应该检查一下是否有肾病的存在。


由于很多肾脏病早期没有任何不适的表现,只有健康体检才能发现,因此建议人们每年定期进行1次健康体检,内容至少包括尿常规,血尿素氮、肌酐、尿酸及肾脏B超。尤其是患有高血压糖尿病以及有肾脏病家族史的个体和早产、出生低体重的个体,这都是容易患肾脏病的高危人群,更应该定期健康体检。


2.      急性肾脏病变和慢性肾脏病变的区别?


一旦考虑有肾脏病,首先需要回答的问题是急性还是慢性,这一点非常重要。因为急性,无论是急性肾炎、急性肾衰竭还是急性尿路感染,大多数情况下,经过适当的治疗病情是可以逆转、恢复正常的;而慢性肾炎、慢性肾衰竭和慢性复杂性尿路感染(如尿路有畸形或支架等异物存在、慢性肾盂肾炎等),治疗比较困难,难以完全治愈。


急性和慢性肾病的鉴别,主要依靠病史和辅助检查。从时间上来说,急性通常是指病程3个月以内, 持续3个月到半年以上的通常是慢性。肾炎通常只有一次急性,再次发作一般认为是慢性肾炎急性发作,也可以是慢性肾脏病基础上的急性加重。因此,如果儿童或年轻时曾患过急性肾炎,成年再次出现肾炎表现,都视为慢性肾炎肾衰竭和尿路感染,可以多次发生急性肾衰竭、急性尿路感染;只要是一次发病,治愈后再次发病,都可以视为急性。如果一次急性发病,持续3个月都治不好或好不全,就视为慢性肾衰竭和慢性尿路感染


除了病程和病史外,一些表现和辅助检查也是鉴别急性和慢性肾病的重要指标。如果1个月左右前曾患感冒或身体某处感染,后突然出现颜面浮肿、高血压血尿蛋白尿,血清抗“O”增高、血沉加快、补体C3降低,肾脏体积偏大,提示有急性肾炎综合征的可能,尤其是青少年更应该注意。如果感冒后1-2天内甚至感冒当天就出现肉眼血尿的,往往不是急性肾炎,而多半是慢性肾炎急性发作(如IgA肾病发作性肉眼血尿)。如一已婚女性,同房或劳累后出现尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿,查尿红细胞、白细胞增高,则提示是急性尿路感染。如出现夜尿增多、贫血、低钙高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进(iPTH增高)、肾脏体积缩小,通常是慢性肾脏病或慢性肾功能不全。


3.      肾小球疾病和肾小管间质疾病的区别?


肾脏疾病的表现都是与其生理功能密切相关的。肾小球的功能主要是滤过和屏障功能,因此,常见的肾小球疾病,如肾炎综合征、肾病综合征,主要体现在滤过和屏障功能障碍,表现为畸形红细胞尿,不同程度的蛋白尿(包括以白蛋白为主的选择性蛋白尿、大分子量蛋白尿与小分子量蛋白尿同时存在的非选择性蛋白尿),肾小球滤过率下降,水肿,高血压,氮质蓄留等。


肾小管的功能主要是重吸收和排泌、尿液浓缩和稀释,因此,肾小管间质病变,如急性、慢性肾小管间质性肾炎、大多数的药物性肾损害、重金属中毒、成人显性遗传性多囊肾病、肾髓质囊性病、海绵肾以及各种先天性肾小管疾病等,主要表现为小分子蛋白尿(尿溶菌酶、NAG、β2微球蛋白等的排泄增多),尿蛋白定量一般不超过1.5g/24h。常伴有尿比重或尿渗透压低、肾性糖尿、氨基酸尿、夜尿增多以及由于尿钾排泄太多所致的低钾血症等。


4.      原发性肾脏疾病与继发性肾脏疾病的鉴别?

无论是肾炎还是肾病或肾小管间质疾病,都分为原发和继发两大类。所谓原发性肾炎或原发性肾病,就是至今为止原因不明的肾小球疾病,常常与免疫异常有关。继发性肾炎或继发性肾病就是由于其他明确的原因所致的肾炎肾病,如乙肝相关性肾炎,就是由于乙肝病毒感染肾脏所致的肾小球肾炎糖尿病肾小球病,就是糖尿病所致的肾小球病;高血压肾损害,就是高血压所致的肾脏损害。


原发性疾病通常是一种排除性诊断,只有排除继发性疾病后才能诊断原发性疾病。如原发性肾小球肾炎的临床诊断必须具备2个条件,有肾小球肾炎的临床表现,如血尿蛋白尿等;第二,必须排除继发性肾小球肾炎,如乙肝相关性肾炎、过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎等。原发性肾小球肾炎有很多病理类型,不同病理类型的肾炎治疗和预后不一样。虽然根据临床表现,可以推测其可能的病理诊断,但要明确其病理诊断,需要肾组织穿刺活检。如果一个患者安静状态下尿检查,有明确的畸形红细胞增多(每高倍视野>3个),合并有显性蛋白尿(尿蛋白定量>0.5g/24h),排除肾小管间质疾病,即可考虑肾小球疾病,如果合并颜面或下肢水肿以及高血压,肾小球疾病可能性更大。如果想明确其病理类型,建议肾活检病理检查。原发性肾小球疾病常见的病理类型有:肾小球轻微病变、肾小球微小病变(肾病综合征)、局灶节段性肾小球硬化、毛细血管内增生性肾炎、系膜增生性肾炎(非IgA沉积)、IgA肾病、膜增殖性肾炎、新月体肾炎、膜性肾病、硬化性肾炎等。有很多肾小球肾炎(或肾小球疾病),即使做了肾活检,也很难鉴别是原发的还是继发的,仍然需要结合病史和必要的辅助检查等临床资料进行鉴别诊断。


5.      为了明确肾病诊断通常需要做哪些辅助检查?

怀疑患有肾病的患者到门诊就诊,在询问病史和体格检查后,通常需要进行一些辅助检查。要明确是否有肾病肾病是急性还是慢性?是肾小球病还是肾小管间质病?是原发性肾病还是继发性肾病?根据目的不同,所需检查的项目不一样。以下检查项目是需要考虑选查的项目:


(1)    尿液检查:尿常规、尿红细胞形态+计数、尿白蛋白/肌酐比值、24小时尿蛋白定量、尿溶菌酶、尿NAG、尿β2微球蛋白、尿渗透压(禁水12小时)、尿κ和λ、尿细菌培养+菌落计数+药敏、尿脱落细胞检查等。


(2)    血液检查:血常规、血生化(除肝肾功能电解质和血糖、血脂、尿酸外,还应包括血白蛋白、总蛋白和血清胱抑素C)、血清免疫学指标(IgG、IgA、IgM、C3、C4),ANA、抗dsDNA、ENA多肽,血清蛋白电泳,血κ和λ,凝血指标(D-二聚体),乙肝、丙肝等感染性指标等。特殊病例,需要检查ANCA,抗GBM抗体,T细胞、B细胞和IgG亚型,血清抗PLA2R抗体,肿瘤标志物等。


(3)    影像学检查:肾脏、输尿管、膀胱、前列腺B超,肾动脉超声,肾静脉超声,肝胆胰脾超声,静脉肾盂造影,双肾CT平扫(必要时+加强),同位素肾图,肾脏MRI,心电图、心脏超声,胸部X平片或胸部CT等。由于造影剂对肾脏有一定的不利影响,因此要严格掌握适应证,必要时提前水化或造影后多饮水。


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谢院生
主任医师/教授
肾脏病科
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