老年人胆石症的特点及治疗03
2023年06月05日 【健康号】 赵刚     阅读 568

3.2.2老年人胆石症手术时机
老年人胆石症的手术时机直接影响临床治疗效果。既往对老年人胆囊炎、胆石症的手术治疗有顾虑,倾向于内科保守治疗,传统的观点也认为高龄伴有心肺疾病者应列为保守治疗。但其疗效常常难以预料,一旦发生并发症而行急诊手术病死率更高。国外有学者认为,无内科合并症的高龄胆石症患者一旦明确诊断后应尽早手术,有合并症患者宜对合并症作及时处理后于48小时内手术。国内文献对老年人胆道手术危险因素进行分析,其中手术时机的选择是影响病死率的重要因素。老年人胆石症急诊手术死亡率增加,有报道急诊手术死亡率为13.3%~16.7%,而择期手术死亡率1.3%。因此,对于老年人胆石症应尽量避免急诊手术。一般选择择期手术较为安全。
一旦明确诊断,应积极手术治疗,适时手术安全性好,能有计划地一次手术治愈,发生并发症而行急诊手术则病死率高,尽量避免急诊手术,对急诊患者一般先观察治疗12~24h,尽可能在较短时间内经适当的术前准备尽快手术,若病情趋于平稳好转尽量延期或择期手术。但是临床上老年患者由于长期体质虚弱,同时合并存在其他疾病,往往老年患者胆石症临床表现不典型,同时老年患者由于器官功能衰退,免疫力低下,病情进展迅速,发展为胆囊积脓、坏疽穿孔,应积极做好术前准备,行急诊手术。而对老年胆石症合并胆道感染的患者,刘天奇等提出了先兆型急性重症胆道感染的分型,认为对无禁忌症的老年人胆道结石合并轻症胆道感染应积极保守治疗,择期手术;对先兆型急性重症胆道感染和轻症胆道感染在保守治疗过程中出现先兆型急性重症胆道感染时,保守治疗24h无好转者则应果断行手术治疗,这样有助于降低老年人胆道感染的死亡率。
3.2.3老年人胆石症手术方式
胆石症的手术方法有传统的开腹胆囊切除术、腹腔镜下胆囊切除术、开腹胆总管切开取石+T管引流术、腹腔镜下胆总管切开取石术、ERCP+EST、保胆取石术、肝切除术等,针对原发性胆管结石及多发性胆管结石或胆色素泥沙样结石也采用胆总管十二指肠吻合术。老年人机体抗病能力低,合并症多,手术风险大,术后并发症多,根据老年患者的具体情况,遵循简单、有效、避免再次手术的原则选择适合的手术方式,选择以解除胆管梗阻为主的手术。在患者身体耐受允许下,尽量清楚解剖患者胆囊和胆总管,根据病情行胆囊切除或胆总管探查术,建立有效的胆道引流,通常是解除胆管梗阻后置T管引流。术中若未清晰解剖患者胆囊三角,则常规切除难度会增大,还可能损伤相邻血管和胆管,必要可行胆囊造瘘术,则操作简单有效,对患者创伤也小,手术时间短,手术风险降低。
因此,由于老年人胆石症具有特殊的临床特点,对老年人胆石症应尽早明确诊断,根据具体病情选择合理的治疗方法,选择适当手术时机及手术方式,加强围手术期处理,降低死亡率。

本文选自李坤、刘天奇,南宁市体检人群老年人胆石症患病率及相关因素的调查分析。

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赵刚
主任医师
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