肛肠手术疼痛的原因与对策
2018年09月06日 【健康号】 王晏美     阅读 9084

  很多肛肠病患者宁愿忍着也不敢去医院或去医院接受治疗,为什么?他们害怕疼,害怕被治坏了,大便失禁。也不能说这些患者胆小,临床上确实存在这样的情况。这里先就肛肠病治疗的疼痛问题谈谈个人的一些体会。 

1、肛肠手术痛为何让人恐惧

  手术都会痛,为何唯独肛肠手术的疼痛让人记忆深刻,让人恐惧,让人色变?这主要是因肛门直肠的特殊性决定的。 中日友好医院肛肠科王晏美
  ⑴肛门感觉敏锐:肛门是消化道的出口,由于其承担着排便任务,人类在长期进化过程中,使支配肛门的神经异常丰富,肛门局部较身体其它部位对各种刺激异常敏感,所以哪怕是麻醉针刺、切割和结扎时的牵拉等手术操作时都会感到非常疼痛。
  ⑵肛门括约肌痉挛:肛门括约肌分内括约肌和外括约肌,内括约肌主要承担闭合肛门的作用,是直肠壁肌肉的延续和终端,属于平滑肌。平滑肌的特点是非常容易痉挛且不受主管意识控制,当处于暴露状态受到肠腔分泌物、粪便、手术牵拉等化学和物理的刺激都会不自主发生痉挛,痉挛后会加重肛门局部缺血和水肿的发生,使疼痛加重。
  ⑶排便:肛门在排便过程中会反复扩张、收缩,牵拉手术创口,加重疼痛。同时若粪便异常,干燥或腹泻也会刺激创口。所以很多肛肠患者把术后排便叫过关,有人甚至通过禁食来控制排便希望逃过这一关。但这是错误的,一方面禁食导致营养缺乏会影响创口愈合,另一方面肛门也需要在“活动”状态下修复才不影响以后的功能。

2、肛肠术后疼痛的分类

  以上从肛门的特殊性谈肛门手术痛的原因,但具体到每位患者身上,其疼痛的原因又不同,我们通常将术后疼痛分成以下几种,一个患者的疼痛性质属其中一种或数种。
  ⑴创口痛:是由于手术切开组织后神经末梢暴露造成的。主要发生在术后数小时内和排便过程中和过程后,平常状态下不明显,一般可忍。特点是疼痛程度与手术创口多少和创面大小成正比,也会随着时间的延长会逐渐减轻或消失。
  肛周脓肿手术创口痛的峰值与其他疾病有所不同,一般出现在术后5日左右,主要是因为此时脓腔的腐败组织才脱落,神经末梢才会暴露。此后随着肉芽的生长,神经末梢被覆盖,疼痛也会减轻和消失。
  ⑵括约肌痉挛痛:主要是因为组织损伤过多,创面过大,内括约肌暴露,或内括约肌遭到结扎,或组织水肿、血栓的刺激,都会导致肛门内括约肌痉挛,产生剧烈疼痛。发生在术后数天内,疼痛剧烈,难以忍受,呈持续性或有规律的阵阵发作,有的患者形容为阵阵抽搐样痛,严重时会合并排便排尿困难。
  ⑶并发症痛:主要是因为不合理手术造成了术后肛门水肿、血栓、感染等并发症的出现。发生在术后数天内,突然发生,疼痛程度较重,随着时间的延长会递减。
  ⑷瘢痕痛:是手术创口愈合后的瘢痕挛缩造成的,瘢痕越重越易出现。一般出现在术后一月后,表现为一过性针刺样痛,程度不重。

 3、肛肠术后无痛化对策 

  肛肠止痛切忌单一化、简单化、盲目化,应该分析发生的原因,从疼痛的源头抓起,我们主张预防性止痛,治疗性止痛。
  ⑴改变麻醉方法:麻醉是手术第一关,由于肛肠手术多采用肛门局部浸润麻醉,而肛门局部又异常敏感,在麻醉进针时患者会感到疼痛。我们通过改善麻醉方法来减轻此种疼痛。由于肛门神经是从肛门两侧发出,在肛门前后交叉,因此,肛门前后侧的感觉相对迟钝,可以先从后侧进针,再通过细针、慢推和推药进针的方法就可显著减轻肛门麻醉时的疼痛。此外,单纯的内痔注射、结扎和肛乳头瘤手术采用从齿线处进针的肛管麻醉,因为齿线处的痛觉敏感度较肛缘外要显著迟钝。复杂肛瘘、高位肛瘘、肛周脓肿及环状混合痔采用骶管麻醉或腰麻,但要注意观察术后尿潴留。(中日友好医院王晏美发表)
  ⑵改变手术方法:不合理手术方法是导致肛门难以忍受疼痛的最主要因素,因此预防术后疼痛首先要从手术本身开始。从原则上讲创伤越小的手术痛苦越小,应避免那些对肛门皮肤、肛管肌肉造成严重损伤的手术,如痔环切术、激光及冷冻等;应避免那些对局部产生持续刺激作用的手术,如肛瘘和脓肿挂线术、外痔结扎术、外涂腐蚀药等。PPH手术从理论上讲痛苦小,但实际临床上也会出现严重的术后疼痛。
  ⑶局部长效麻醉:这方面内容目前临床比较热衷,因为可以立竿见影。使用最多的药是亚甲蓝。亚甲蓝本不是止痛麻醉剂,为一氧化还原剂,原主要用于治疗氰化物中毒、亚硝酸盐(包括烂白菜及腌渍不好的蔬菜、酸菜等)及苯胺类引起的中毒。还可治疗治尿路结石、闭塞性脉管炎、神经性皮炎等。由于其注入皮下可刺激末梢神,致神经髓质受损,起到神经阻滞作用而止痛,这种对神经髓质的损伤是可复性的,约30天后,新的髓质生长,感觉可恢复正常。因此被肛肠医师大量用于手术的创面止痛。但该药在注射后5小时内有强烈刺激作用,须与其它麻醉药配合使用。使用时浓度也不可过高,防止注射局部皮肤溃疡。
  此外,一种长效利多卡因(克泽普)局部注射后也可有7天左右的止痛作用,但不可注射过浅,防止局部水肿和硬结形成。
  ⑷中枢镇痛:即使用直接作用于中枢神经系统的镇痛药,此类药作用强大,但持续时间短,有一定副作用,反复应用易致成瘾,因此一般只针对术后数小时内的疼痛暂时使用。
  ⑸排便和换药无痛处理:大便干燥、黏稠和腹泻都会刺激肛门加重疼痛。对有便秘史的患者术后应给于通便药,对术后排便困难应及时使用开塞露协助排便。术后换药时,操作要轻柔,避免过多过强刺激创面。
  ⑹心理干预:由于对肛肠手术的固有恐惧心理,术前多处于紧张状态。紧张后不仅降低机体对麻醉药品的敏感度,还可造成交感神经兴奋,导致周围血管收缩、心跳加快、血压升高,呼吸困难、尿潴留、胃肠蠕动减弱便秘。因此消除紧张的心理状态是必要的。对过度紧张的患者给与鲁米那,术中尽量做深呼吸,术后全身放松,尤其是肛门放松,将有利于大小便的顺利排出,在一定程度也可防止并发症的发生。
 

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王晏美
主任医师/教授
中日友好医院中日友好...
肛肠科门诊,肛肠外科
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