原创 荨麻疹,该如何有效治疗?
2018年06月24日 【健康号】 蔡思龙

荨麻疹的治疗应遵循安全、有效和规则使用的原则

  提到荨麻疹,大部分人都耳熟能详,毕竟这个病在我们自己身上或身边亲朋好友都有见到,但是到目前为主,在临床上对于荨麻疹的治疗效果,尤其是慢性荨麻疹,大都是差强人意,症状要么时好时坏,要么停药就复发,有的人几乎是每天都发,但是症状又不是太严重,却明显影响着我们的日常生活、工作和学习。今天我们大家一起就来共同探讨一下荨麻疹该如何有效治疗。


   荨麻疹,我们俗称风疹块风疙瘩,是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒,可伴有血管性水肿,愈后不留任何痕迹。慢性荨麻疹是指风团每周至少发作2次,持续≥6周者。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作。

 

荨麻疹的发病机制

1、重视病史的采集

   不管是国内还是国际荨麻疹共识中明确指出,病史的采集在寻找荨麻疹的可能原因或诱因中起重要作用。包括可能的诱发因素及缓解因素,病程,发作频率,持续时间,昼夜发作规律,风团大小、数目,风团形状及分布,是否合并血管性水肿,自觉瘙痒程度,既往个人或家族中的过敏史与临床相关的各种可疑的感染和(或)慢性炎症如细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染幽门螺旋杆菌相关性胃炎或胃肠溃疡等,外伤史手术史,物理和锻炼是否诱发,接触食物、可疑药物是否发病,蚊虫叮咬的反应,精神心理因素,与月经周期变化,生活习惯,工作及生活环境以及既往治疗用药情况等。


2、积极寻找原因并避免诱因

   消除诱因或可疑病因有利于荨麻疹自然消退荨麻疹的发生与多种原因(或诱因)有关,包括感染、药物、食物、昆虫叮咬等,这些均为急性荨麻疹的重要原因。慢性荨麻疹临床多数为特发的,部分与体内针对肥大细胞膜表面的抗体或受体的自身抗体有关。一些物理因素,如寒冷、压力、热、皮肤划痕等也是重要的诱发因素。相对于急性荨麻疹,慢性荨麻疹的病因(或诱因)复杂而模糊,由经典的Ⅰ型变态反应导致的慢性荨麻疹比例很低,有时即使通过皮肤点刺试验或血中特异性IgE检测发现某些变应原呈阳性反应,但这些变应原阳性与慢性荨麻疹的发生、发展关系并不密切。对怀疑与食物相关的荨麻疹患者,鼓励患者记食物Et记,寻找可能的食物加以避免。具体可以参考我前期的文章《如何寻找过敏原》,会有一定帮助。


3、根据不同类型荨麻疹进行个体化治疗

   首先要根据病史和体征进行分类诊断,明确分型,急性荨麻疹大多病程短,经数天或数周可治愈;慢性荨麻疹病因复杂,病情易反复发作,病程迁延,除极少数并发呼吸道或其他系统症状,绝大多数呈良性经过。

   轻型急性荨麻疹首起效快、疗效高、作用强的第二代抗组胺药物,如阿伐斯汀,或咪唑斯汀,或依巴斯汀等。临床常用的氯雷他定片西替利嗪也可以选择使用。单一用药无效时可以联合H2受体拮抗剂如西咪替丁或雷尼替丁等。

   病情较重的急性荨麻疹或慢性荨麻疹急性发作者,可以选择糖皮质激素如泼尼松,或地塞米松口服,或肌注,同时加服1-2种第二代抗组胺药物,皮损消退后逐渐减量,反复发作者选用西替利嗪或左西替利嗪维持治疗。

   有喉头水肿,呼吸困难,胸闷,或有休克的严重患者,应立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,吸氧,静滴糖皮质激素,同时联合1-2种抗组胺药物维持治疗。

   皮肤划痕症治疗较困难,首选羟嗪类H1受体拮抗剂,配合酮替芬治疗,必要时联合与H2受体拮抗剂联合使用。

   寒冷性荨麻疹首选赛跟啶片,同时联合桂利嗪,西咪替丁等,疗效较好。

   胆碱能荨麻疹首选喹他嗪,其他如赛跟啶、酮替芬,多塞平也可以选择,其他方案如H1受体拮抗剂联合654-2,或还原型谷光甘肽联合美喹他嗪都有不错的效果。

   延迟性压力性荨麻疹采取联合治疗效果较好,如第二代抗组胺药物联合白三烯受体拮抗剂孟鲁司特口服,也可以选择氨苯砜口服,有不错的效果。

   日光性荨麻疹选择羟基氯喹等效果较好。

   对伴有幽门螺旋杆菌相关性胃炎者,可选择罗红霉素,联合甲硝唑,再联合抗组胺药物治疗。


4、慢性荨麻疹的联合用药治疗

   药物治疗应遵循安全、有效和规则使用的原则。推荐根据患者病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。


   国外荨麻疹诊疗指南推荐荨麻疹的一线治疗是常规选择一种二代抗组胺药物治疗对于一线治疗无效的慢性难治性荨麻疹,可以采取更换品种或增加2 -4倍剂量;联合第一代抗组胺药;联合第二代抗组胺药;联合抗白三烯药物,特别是对于非甾体抗炎药诱导的荨麻疹。首选的二线治疗方案是增加抗组胺药物的剂量研究发现,当抗组胺药物增加剂量到2或3倍时,症状缓解率明显提高。增加至4倍时将近75%的患者可以控制症状。目前已证实用到4倍剂量有效的二代抗组胺药物有西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定、及卢帕他定


   由于当前国内医患关系的影响,超出药品说明书剂量用药也存在一定争议而且长期用药对部分患者工作学习的影响,建议最好联合使用第二代抗组胺类药物。联合临床上患者没有使用过的抗组胺药比联合患者使用过的抗组胺药物可以提高患者的依从性,有助于提高疗效。因此建议首选2 ~ 4种抗组胺药物联合治疗。


   慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月,必要时可延长至3 -6个月,或更长时间有的甚至需要长期服药。在症状完全控制的情况下,可以逐渐减少剂量或者品种,比如3种药物联合,改为两种联合再逐步递减用药种类;每日给药改为隔日给药,然后隔两日给药等,缓慢减量直至停药。

   国外有报告,白三烯拮抗剂孟鲁司特联合西替利嗪及法莫替丁治疗难治性荨麻疹可将有效率提高至66.7%。疗程同样以3个月为1个疗程。


   对抗组胺药物增加剂量或联合使用仍无反应者,可考虑短期应用激素、口服环孢素和静脉使用奥马珠单抗等治疗。国际指南推荐泼尼松短期使用,症状控制后即停药,疗程不超过10 天,为保证疗效,建议起始泼尼松加倍。环孢素可完全或基本控制约2/3的抗组胺药抵抗性慢性荨麻疹的症状。奥马珠单抗对慢性抗组胺药物抵抗性荨麻疹有肯定疗效每隔4周皮下注射,有效率可达75%以上,无严重不良反应。其他如甲状腺素、抗凝剂、柳氮磺胺嘧啶、甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、咪唑立宾、他克莫司、IVIG、血浆置换均有成功治疗难治及抵抗性荨麻疹的案例,仅在特殊的病例慎重使用

 

慢性荨麻疹的诊疗流程

5、妊娠期及哺乳期妇女药物治疗

   2014版中国荨麻疹诊疗指南提出,原则上妊娠期尽量避免使用抗组胺药物,可以根据情况选择葡萄糖酸钙,维生素C等,但如症状反复严重影响患者生活与工作,应告知患者目前无绝对安全可靠的药物在权衡利弊后,选择相对安全的药物如氯雷他定及西替利嗪等。大部分抗组胺药可分泌到乳液中,故哺乳期妇女可酌情选择相对分泌量较少的西替利嗪、氯雷他定、氯苯那敏等药物,并尽可能使用较低剂量。


6、儿童的药物治疗

   首选二代抗组胺药中儿童合适的剂型,如口服液、滴剂、干混悬剂糖浆但要遵循药物说明书明确其最低年龄限制及使用剂量。西替利嗪滴剂及地氯雷他定干混悬剂可以用于1~2岁幼儿。有研究显示,1~2岁幼儿应用氯雷他定糖浆,>6个月幼儿使用西替利嗪及氯雷他定是安全的氯苯那敏说明书中无年龄限定1岁以下儿童可以使用,白三烯受体拮抗药可用于6个月以上的儿童。新生儿和早产儿应用抗组胺药尚缺乏循证医学证据。在治疗无效的患儿中,可联合第一代(晚上使用)和第二代(白天使用)抗组胺药物治疗,但要关注镇静类抗组胺药给患儿学习等带来的影响。


7、老年人的药物治疗

   老年性荨麻疹有其自身特点且更为复杂,应根据病因及特点制定治疗方案,对怀疑为药物诱导,可考虑避免或用其他药物替代对感染和慢性炎症相关的应先考虑抗感染和控制炎症等可嘱患者记饮食日记查找可能的致敏食物并加以避免。一代抗组胺药由于有明显中枢抑制作用,老年人容易发生摔倒,加之其抗胆碱作用会加重老年人容易出现的青光眼、排尿困难、便秘心律失常等不良反应,因此应该首选二代抗组胺药。除非有严重的肝肾功能受损,一般不必调整药物剂量。


8、中医药的辩证论治

   荨麻疹在中医称为瘾疹,发病主要是由于素体禀赋不耐,外加六淫之邪的侵袭;或饮食不节、肠胃湿热;或平素体弱、气血不足,卫外不固所致。临床按病程常将分为急性和慢性,病程在6 周以上者属于慢性。根据荨麻疹的致病因素和病程,一般分为风热证、风寒证、肠胃湿热证、毒热炽盛证和气血亏虚证5 个证型进行治疗。 实证者以疏风清热、疏风散寒或清热利湿、凉血解毒祛邪为主;虚证者以益气养血,固表扶正为主;虚实夹杂者扶正与祛邪并用。

   中医治疗方法较多,临床需根据病情选用适宜的治疗方法。风热证为主者选消风散加减,风寒证为主者选择桂枝麻黄各半汤加减;肠胃湿热证选择防风通圣散加减毒热炽盛证者选犀角地黄汤合黄连解毒汤加减气血亏虚证主证八珍汤合玉屏风散或当归饮子加减

   中成药的选用应遵循《中成药临床应用基本原则》,辨病与辨证相结合,部分中成药无明确适应证型的可采用辨病用药。参考药物如防风通圣丸或(颗粒),玉屏风散肤痒颗粒皮敏消胶囊乌蛇止痒丸,金蝉止痒颗粒,湿毒清胶囊,荨麻疹丸等均有一定疗效。


9、其他疗法

   其他疗法临床可根据病情选用针刺疗法、耳针疗法、刺络放血、拔罐疗法、敷脐疗法、自血疗法等。需要在皮肤专科医师指导下治疗,会有不错的效果。


10、日常注意事项

   平时忌食辛辣腥发食物,禁饮浓茶、酒类等;保持整洁、安静,温湿度适宜,空气清新的生活环境;多饮水,促进致敏物质排泄;避免用力搔抓致使皮肤破损,防止感染;避免用肥皂、热水洗澡,忌用手搔抓及摩擦;避免穿着粗、纤衣裤;内衣宜选宽松柔软棉质品;避免冷热环境刺激、情绪激动、剧烈运动。(图片来源于网络)

参考文献:

1、中华中医药学会皮肤科专业委员会.荨麻疹(瘾疹)中医治疗专家共识.中国中西医结合皮肤性病学杂志.2017,16(3):274-275.

2、中华医学会皮肤性病学分会.中国荨麻疹诊疗指南(2014版).中华皮肤科杂志, 2014, 47(7): 514-516.

3、吴先林.卫生部“十一五”规划教材《皮肤性病学》2版,北京:人民卫生出版社,2017.10.

4、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组.抗组胺药在皮肤科应用专家共识.中华皮肤科杂志.2017,50(6):397-399.

5、陈奇权, 宋志强, 郝飞.老年性慢性荨麻疹的临床特点及治疗选择 [J].中华皮肤科杂志,2017,50( 8 ): 616-618.

6、郝飞, 钟华. 慢性荨麻疹发病机制和治疗策略的思考[J]. 中华皮肤科杂志, 2010, 43(1): 2-5.

7、Zuberbier T, Asero R,Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAOguideline: definition, classification and diagnosis of urticaria[J]. Allergy, 2009, 64(10): 1417-1426.

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