这是哮喘吗?---谈谈特殊类型的儿童哮喘
2018年06月28日 【健康号】 魏兵     阅读 9824

大家都知道哮喘是一种慢性病,一旦带了“帽”,就意味着怀里踹了一个定时炸弹,随时可能爆发,所以孩子一旦咳嗽、喘息,家长往往会询问:“我家孩子是不是哮喘?”我们医生很理解家长的担心,所以对于哮喘的诊断也是特别谨慎。典型哮喘发作时的表现是突然发作的喘息,出现高调喘鸣声,呼气时有“咝咝”声,类似拉风匣的声音。但是哮喘并非单纯表现为喘息,喘息的孩子也并非都是哮喘,在儿童哮喘中有很多特殊类型,表现各异。


一、肺炎与哮喘的关系

冬季来临,咳喘的小儿就诊率明显增高,这其中有些是支气管肺炎,还有一些其实是哮喘。一般来说,听到肺内水泡音了是肺炎,听到哮鸣音了是哮喘,但有时二者之间的症状、体征非常相似,甚至是你中有我,我中有你,比如说,肺炎时由于痰液堵塞气道,导致气道狭窄,所以除了水泡音,也会出现哮鸣音,另外,哮喘本身由于气道粘液腺分泌增加,黏膜水肿,也会有一些分泌物,因此也可以听到水泡音,当然,二者水泡音的性质、大小、部位还是有一些区别的,比如说肺炎的水泡音一般是固定性的细小水泡音、捻发音、爆裂音,哮喘的水泡音是不固定的粗大水泡音,还有一些情况比如喘息特别严重时,水泡音有时会被哮鸣音所掩盖,等到喘息经过治疗得到控制时,肺内的水泡音才噼里啪啦出现。如果一个孩子咳嗽、喘息、发热,肺部听诊可听到固定的细小水泡音、捻发音、爆裂音,那么肺炎的可能性大。如果以喘息为主,肺内以哮鸣音为主,再加上曾经反复数次喘息发作,那么这个孩子可能是哮喘。


二、毛细支气管炎与哮喘的关系

很多家长到门诊以后会这样介绍病史“孩子以前也喘过,医生说是毛细支气管炎”,一般来说,认为哮喘是一种反复发作的疾病,但是,反复发作总有第一次,那么第一次发作时诊断什么呢?诊断哮喘?不符合哮喘的定义即反复的特点。所以,就有了毛细支气管炎这个诊断,第一次喘息诊断毛细支气管炎,第二次喘息诊断喘息性支气管炎,第三次诊断哮喘,那么,这是以前国内的观点,而国外对于哮喘的诊断,有的国家第3次喘息诊断哮喘,有的第2次诊断,有的第1次就诊断,第一次喘息发作可能是哮喘的第一次发作,那么以后还会喘,也可能就是病毒感染相关性喘息,以后就不再喘了,如何来判断是否是哮喘,判断以后是否再发生喘息的症状,主要看孩子的发病年龄、是否有过敏家族史、个人过敏史、是否病毒感染诱发以及病情的严重程度,比如说,一个小婴儿,感冒后出现喘息,家族中没有哮喘、过敏性鼻炎的人,孩子以前也没有严重湿疹、清晨一连串的打喷嚏、流清涕,病情也不很重,那么可能就是一个感染性细支气管炎,如果一个大孩子,发生很严重的喘息,有家族史,或孩子小时有湿疹,平时爱打喷嚏、流清涕,虽然第一次,但也可能就是哮喘。也就是说,毛细支气管炎很有可能是哮喘的第一次发作。


三、仅表现为咳嗽的特殊类型的哮喘———咳嗽变异型哮喘

咳嗽是呼吸道疾病的一种常见症状,诊断时通常联想到呼吸道感染。有一种咳嗽却不同,那就是咳嗽变异性哮喘。有一部分哮喘患者,开始时是以频繁的咳嗽为主要表现,且无喘息症状,或时常感到胸闷,长出一口气来缓解。这类患者虽经抗生素、止咳剂治疗,效果不明显。经过相当长时间(几个月甚至几年以上),肺部才出现哮鸣音,伴发气喘。此类患者极易造成误诊。


咳嗽变异性哮喘(CVA)是以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的特殊类型的哮喘,是慢性咳嗽的常见病因。诊断依据:(1)咳嗽持续>4周,常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主;(2)临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;(5支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12周)≥20%;(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史,或变应原检测阳性。以上14项为诊断基本条件。


咳嗽变异性哮喘的本质与典型哮喘一致,都存在气道慢性变态反应性炎症及气道高反应性的病理改变,治疗原则应遵守哮喘治疗原则,以抑制气道炎症治疗为主(不是抗生素),解痉治疗为辅,即吸入小剂量糖皮质激素加β激动剂治疗。所有患者均应查找过敏原等触发因素,如明确应尽量避免,必要时需给予特异性免疫治疗(即脱敏治疗)。一般认为咳嗽变异性哮喘属哮喘中较轻类型,但应早期诊断,如能得到合理的指导与治疗,常获很好疗效,疗程可较治疗哮喘时间短


四、胃食管反流病与慢性咳嗽和哮喘有关系吗?

胃食管反流病是一种消化道动力障碍性疾病,由于胃及十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛、反酸和吞咽困难等症状,少数患者以哮喘、咳嗽等食管外症状为首发或主要表现。胃食管反流可引起咳喘的原因:食管远端粘膜有咳嗽感受器,当受到胃内容物或酸性物质反流刺激时,可通过迷走神经反射引起咳嗽、喘息。因此,如果有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽、夜间咳嗽、喘息时要想到是否有胃食管反流。注意在夜间将床头抬高1520cm,睡前2小时避免进食,白天进餐后亦不宜立即卧床以减少反流。


五、孩子运动后咳嗽,可能是运动性哮喘

正常人在突然运动或一定量体力活动后可以出现气促,但不出现哮鸣音,稍事休息后即可缓解,而一些人在运动当时或运动数分钟后,出现咳嗽、气喘、哮鸣音的急性哮喘发作,称为运动性哮喘,是支气管哮喘中的一个特殊类型。约有70%80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘,典型的病例是在运动610分钟,停止运动后110分钟内支气管痉挛最明显,许多患者在3060分钟内自恢复。运动后约有1小时的不应期,在此期间40%50%的患者再进行运动则不发生支气管痉挛。临床表现有咳嗽胸闷气急、喘鸣,听诊可闻及哮鸣音。必须有一定的运动量才出现喘息,这是运动性哮喘的特点。最容易诱发哮喘的运动是跑步,尤其在冬日跑步,其次蹬车、上下阶梯,游泳的活动量虽然很大,却不容易引起运动性哮喘。运动时吸入冷而干燥的空气可加重支气管痉挛,吸入温暖潮湿的空气可减轻支气管痉挛。因此,游泳特别是温水游泳对哮喘患者特别适宜。运动时应控制运动的强度以不引起哮喘发作为度,同时做充分的准备运动,逐步提高运动强度,可进行间歇性运动,例如跑10秒钟休息30秒钟,或跑20秒钟休息60秒钟,比持续运动可以完成较大强度的运动而不易诱发支气管痉挛。另外,运动前患儿应做15分钟左右的热身准备活动,直至全身发热或微微出汗,再做强度稍大的运动。运动前15分钟可预防性吸入支气管扩张剂,避免运动中哮喘急性发作。


六、需与哮喘鉴别的疾病还有哪些?

可能引起喘息、需要与哮喘加以鉴别的疾病包括:①慢性鼻窦炎,②胃食管反流,③复发性下呼吸道病毒感染,④囊性纤维化,⑤支气管肺发育异常,⑥结核,⑦先天性发育异常导致胸内气道狭窄,⑧异物吸入,⑨原发性纤毛不动综合征。


比如, 鼻窦炎、增殖体肥大等疾病时鼻咽部的炎性分泌物后滴流、刺激咽喉部的咳嗽感受器而导致咳嗽,此外,微小分泌物的吸入和鼻-支气管反射以及上气道炎症也是引起咳嗽的原因。患者发病常因感冒诱导或加重,有时患者还有声音嘶哑的感觉,甚至讲话也会诱发咳嗽等等。咳嗽主要发生在夜间和清晨,可能还会有咽喉部滴流感、口咽异物感或“浆糊黏着咽喉”的感觉,并可有频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。


再比如,气道、食道异物也可引起咳喘

有个孩子咳喘近20天,到多家医院就诊,均诊断:喘息性支气管炎,但治疗后仍剧烈咳喘,晚上不能入睡,喉中“咝咝”声不绝于耳,非常痛苦,于是来到我院儿科,医生刚走到门边就听到“咝咝”声,医生说象是气道异物,反复询问病史,家长想起发病前曾给孩子吃花生,之后孩子就开始咳喘了,医生马上给小豪做气道三维CT,发现果然在气管隆突处有个异物,做喉镜将异物取出一看,是个小拇指盖大小的花生皮。


还有个13个月的男孩,以前6个月时发烧、咳喘,治疗几天后就痊愈了,这回又咳嗽、喘息,家长以为“旧病复发”,来到医院一拍胸片,结果发现食管有个金属异物,做胃镜取出异物后咳喘立即消失,这个异物是枚一角钱硬币,家长当时都纳闷,不知孩子什么时候吃进去的,后来奶奶回忆起,孩子咳喘前一天曾拿储钱罐摇晃着玩,估计是掉出一枚,孩子吃进去后卡在了食管狭窄处。

孩子小,好奇心强,对危险事物无判断能力,因此,家长要小心看护,千万防止孩子误服药物、硬币、体温计等,也不要让孩子吃饭时大哭、大笑、跑、闹,防止误吸食物入气道,引起窒息、咳喘。 


七、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查

1)肺功能检测:肺功能测定有助于确诊哮喘,也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。

2)过敏状态检测:对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童,尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童,均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,以了解患者的过敏状态,协助哮喘诊断。也有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。

3)气道无创炎症指标检测:呼出气一氧化氮FeNO)水平等,可作为哮喘气道炎症指标,有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案。

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