锁骨下动脉盗血综合征

      上海九院 神经内科 脑卒中中心 刘建仁编译  

      上周，我们在同一天连续对两例锁骨下动脉盗血综合征进行了支架植入的治疗。这两个患者都表现为眩晕、肢体发冷等肢体缺血的症状，两侧上臂的血压差异明显，血管造影明确存在狭窄侧椎动脉的逆向血流，就是由于锁骨下动脉严重狭窄，导致上肢的血流不足，从而从颅内盗血，导致颅内缺血的症状。支架植入后，上述所有现象恢复。

“锁骨下动脉盗血”是指锁骨下动脉分支内的血流逆转现象，是近端锁骨下动脉同侧血流动力学显著损伤的结果。除针对潜在病因之外的特殊疗法。“锁骨下窃血综合征”可在一些有动脉功能不全症状的患者中表现出来，这些症状折磨着大脑、上肢、甚至心脏（如果部分冠状动脉循环是通过IMA移植提供的），该患者的情况也是如此。             

锁骨下盗血的病理生理学

当锁骨下动脉的严重狭窄影响内乳动脉、椎动脉或腋动脉的远端灌注时，可能会发生锁骨下动脉盗血综合征。随着锁骨下狭窄程度的发展，狭窄远端的压力最终会低于对侧椎动脉经基底动脉或颈动脉经威利斯和基底动脉环传递的压力（图2）。 血流就会从颅内经过椎动脉反向流到上肢，造成颅内动脉缺血。

动脉粥样硬化是锁骨下狭窄的最常见原因，因此，不管临床表现如何，都会出现盗血综合征。然而，大动脉血管炎、胸廓出口综合征和主动脉缩窄手术修复后的狭窄或法洛四联症（伴有blalock-ta）。ussig分流）是其他可能的原因。先天性畸形，如左锁骨下动脉孤立的右侧主动脉弓，也可导致锁骨下狭窄和窃取综合征，应予以考虑，尤其是在年轻患者出现窃取综合征时。             

当近端锁骨下狭窄至少为中度（>50%）时，90%以上的患者椎动脉出现间歇性或持续性血流逆转，但并非所有患者都有症状。双超声和经颅多普勒在检测血流逆转方面比传统血管造影更为敏感。在大多数患者中，锁骨下狭窄伴或不伴同侧椎动脉血流逆转是无症状的。然而，如果椎基底动脉循环的侧支血供应不能适应增加的需求，如在运动或动静脉瘘时，血流逆转患者可能会出现症状。             

在少数表现出与锁骨下狭窄相关症状的患者中，手臂跛行是最常见的症状，包括运动引起的手臂疼痛或疲劳。有时，在休息或劳累时可能会注意到四肢的凉爽或感觉异常。在罕见情况下，椎体血流的单侧逆转可能导致椎基底动脉短暂性缺血发作。上肢运动通过降低动脉阻力，增加流向手臂的血流，并可在没有足够侧支血流的人中诱发椎基底动脉供血不足的横向症状。同样，患有伊普西拉的透析患者也可能出现盗血现象。Teral动静脉瘘。还应注意的是，双侧椎血流逆转与非侧化脑缺血有关。             

椎基底动脉供血不足通常表现为“跌落发作”，但也可能表现为头晕、复视、眼球震颤、耳鸣，甚至听力丧失。然而，即使观察到椎体系统血流逆转，缺血性神经事件也可能归因于其他过程。如血栓栓塞或近端锁骨下疾病的动脉粥样硬化物质栓塞，不一定与盗窃现象有关。             

最后，冠状动脉锁骨下动脉窃血现象可能发生在接受冠状动脉旁路移植术的患者中，如果在靠近内乳动脉移植术（用于灌注心脏）起飞的锁骨下动脉发生狭窄。如果另一个血管床的动脉血流需求增加，如同侧上肢运动，冠状动脉循环的一部分可能“被盗”，导致心绞痛甚至梗死。             

诊断             

任何有椎基底动脉区域神经症状、手臂跛行或冠状动脉缺血（内乳动脉已用于冠状动脉旁路移植手术）的患者应怀疑锁骨下狭窄。提示锁骨下狭窄的体格检查结果包括：上肢血压读数差异大于15毫米汞柱，受累侧振幅脉冲延迟或减弱，锁骨上窝有杂音，枕下动脉杂音。也可以听到EA。应检查受影响一侧的皮肤和指甲，以排除动脉供血不足引起的萎缩变化。在多个部位发现的脉搏减少提示Takayasu的动脉炎。             

当怀疑有盗血现象时，多种无创成像方式可选择性地用于诊断锁骨下狭窄。连续波多普勒和双相超声检查在有经验的操作人员进行时容易获得、便宜和准确。经颅多普勒在神经症状的设置中可能更有用。磁共振血管造影术和计算机断层扫描血管造影术也是一种替代方法，但当多普勒技术不确定时，如果锁骨下动脉狭窄的病因不确定，或用于计划干预时，可能最好用来量化锁骨下动脉狭窄的程度。磁共振血管造影术的分辨率与计算机体层摄影血管造影术相当，但由于成本和可用性的原因，在计算机体层摄影血管造影术禁用或不确定时最常用。

管理             

即使无症状的锁骨下动脉狭窄也与其他血管床的发病率和死亡率增加有关。5,6,9锁骨下动脉狭窄与总死亡率（危险比，1.40）和心肌梗死有关。卵血管疾病死亡率（危险比，1.57）5，与进行性颈动脉狭窄和侧支通路受损相关的脑血管缺血性事件风险增加。因此，锁骨下狭窄是心血管风险的一个标志，并确定一个群体将受益于积极的二级预防。包括阿司匹林、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制和他汀类药物在内的药物治疗可降低下肢外周动脉疾病的长期死亡率。13对于锁骨下狭窄患者，建议采用这种治疗方案。              偶发的锁骨下狭窄，在没有症状的情况下，很少需要血运重建治疗，即使血流逆转被证明。唯一的例外是计划采用同侧IMA移植行冠状动脉旁路移植的患者。在这里，建议先发制人治疗锁骨下狭窄。              对于症状较轻的患者，药物治疗和观察是适当的，因为没有干预的症状改善已被描述。              有累赘症状和锁骨下动脉近端闭塞性疾病的患者可以通过手术或经皮手术成功治疗。8,14–20球囊血管成形术和支架置入术可在支架置入不太可能损害椎体循环的情况下进行。经皮入路的技术成功率可达到90%以上，5年的通畅率为85%。与基线时间歇性血流逆转相比，20次连续血流逆转似乎是更高再狭窄风险的标志。17最终，高达10%的患者将症状性再狭窄，95%的患者可以通过重复的血管内治疗来治疗。              更长或更长的远端闭塞可能更适合手术治疗。外科血运重建包括颈动脉锁骨下旁路、颈动脉转位或腋窝-腋窝旁路手术，总的来说，5年时的通畅率超过70%。然而，如果颈总动脉用于旁路，成功率大于80%。相比之下，腋窝-腋窝旁路术的通畅率（46%）明显较低（18%），因此通常用于围手术期风险较高的患者。对于中枢神经症状占主导地位的患者，在进行锁骨下系统的外科血运重建之前，应先处理好颈动脉狭窄。颈动脉顺行血流恢复正常后，神经症状减轻，即使在锁骨下有明显病变。对于锁骨下狭窄的经皮和外科血运重建没有前瞻性的随机比较。15名手术风险高且解剖结构不适合经皮治疗的患者可以通过抗血小板治疗和一般的心血管预防策略进行治疗。吉斯。              总结              “锁骨下动脉窃血”是指锁骨下动脉分支因血流逆转而出现的与动脉功能不全有关的综合征，可归因于该分支近侧锁骨下动脉闭塞性疾病，通常是由动脉粥样硬化引起的。大多数患者无症状，但IMA旁路移植的患者可能表现出由同侧上肢运动引起的心绞痛（即所谓的“冠状动脉锁骨下动脉窃血”）。锁骨下窃血也可能表现为椎基底动脉供血不足，或最常见的手臂跛行。提示性症状的患者应考虑锁骨下盗血。仔细检查节段性脉搏和压力，以及明智地使用双超声、磁共振血管造影、计算机断层扫描血管造影或常规血管造影可以确认是否存在锁骨下狭窄。有症状的患者受益于经皮或外科血运重建，这取决于解剖和患者因素。锁骨下狭窄，不管症状如何，都是动脉粥样硬化疾病和心脑血管事件风险增加的标志。

（摘自 CIRCULATION 美国心脏病协会AHA）