原创 中医治疗肺腺癌骨转移系列4:术后ⅢA期,1代和三代靶向药治疗后多发骨转移脑转移中医药治疗2308更新
2023年08月27日 【健康号】 闫明     阅读 10715

作为一名医生,应该放弃西医和中医的争斗,吸取各自的优点来为病人服务。西医能控制肿瘤的发展就用西医,中药能提高病人的生活质量就用中药,取长补短,共同为病人服务

增强CT

中医治疗  肺腺癌骨转移系列之  4:肺腺癌术后ⅢA期,一代和三代靶向药治疗后多发骨转移  脑转移  的中医药治疗  --202308更新

河南省肿瘤医院  闫明











术前骨扫描未见异常

这是个2018年4月手术的女性病人,61岁。以右肺上叶癌为诊断入院,完善全身检查,未发现明显的脑转移,骨转移及其他地方远处转移,于是行右肺上中叶切除加系统性淋巴结清扫。没想到手术以后切下来的标本里,纵隔淋巴结转移很严重。术前的增强CT片子上也不明显,术中看着淋巴结也不像转移的,没想到病理结果竟然有这么多转移。

这种情况在临床中也比较常见。我们可以这样理解:癌细胞已经转移到了一个或多个部位的淋巴结,但是还没有生长到足够大而引起淋巴结形态上的改变,所以术前CT检查不容易发现这种转移,因为术前CT检查淋巴结是否转移判断的标准就是依据淋巴结的大小和形态来决定的,一般把淋巴结大于1厘米形态比较饱满的淋巴结认为是转移淋巴结。而专门检查全身是否有癌细胞转移的PETCT则是以全身细胞糖类代谢程度来作为诊断依据的,更加精准一些,但是由于PETCT比较昂贵,大概七八千块钱左右,完全不能报销,所以不作为术前常规检查。



病人术后的病理结果很不好,纵隔淋巴结转移很严重(第2,4,7组),所以建议病人术后进行辅助化疗。于是采用培美曲塞加顺铂方案化疗4周期。同时也做了基因检测,查看驱动基因的情况为以后靶向治疗做准备。幸运的是病人EGFR基因突变阳性(21基因L858R突变)。化疗结束后,病人定期复查,每三个月复查一次。


EGFR21基因突变

2020年5月,病人感觉身上疼痛,复查全身骨扫描发现肋颈椎和左耻骨转移。根据以前基因突变的结果,建议病人吃第1代的靶向药物凯美那(埃克替尼),吃了以后效果比较好,控制比较稳定,疼痛缓解。






病人术后的病理结果很不好  ,纵隔淋巴结转移很严重(第2,4,7组),所以建议病人术后进行辅助化疗。于是采用培美曲塞加顺铂方案化疗4周期。同时也做了基因检测,查看驱动基因的情况为以后靶向治疗做准备。幸运的是病人EGFR基因突变阳性(21基因  L858R  突变)。化疗结束后,病人定期复查,每三个月复查一次。






2020年5月,病人感觉身上疼痛,复查全身骨扫描发现肋颈椎和左耻骨转移  。根据以前基因突变的结果,建议病人吃第1代的靶向药物凯美那(埃克替尼)  ,吃了以后效果比较好  ,  控制比较稳定,疼痛缓解。







2020年5月发现多发骨转移


因为我知道第1代靶向药有效控制肿瘤的时间(专业术语叫无进展生存时间,PFS)很短,一般来说也就是七八个月左右,所以在病人吃靶向药物凯美那确定起效之后(8月底的时候),我建议病人同时服用中药来调理身体,减少耐药的发生。因为此时我已经治疗过几个肺腺癌骨转移的病人,并且疗效很好,这时候想积累更多的经验。这是病人的望闻问切资料:舌质淡,苔白黄腻,齿痕。左寸涩,余弦细。大小便正常,咳嗽,于吃饭时加重,偶有痰,嗳气反酸烧心,胃胀,乏力。诊断:脾肾阴阳虚,血虚。泻肝补肺化瘀补肾。因为病人骨转移疼痛不明显而且已经被靶向药物控制良好,所以这次我尝试用中药丸来治疗。第一是病人服用起来简单方便,第二是药丸的配方可以比汤药更加全面。当时主要是按照肝火旺盛木火刑金的病因,以清肝火熄风润肺滋阴补肾为主。

吃了两个月中药,病人反馈说觉得嗓子眼比较热,咳嗽,胃热反酸,认为是吃中药的副作用。我经验比较多,知道这是靶向药的副作用,但是病人依然把中药给停了。过了几天,症状依然无法缓解。后来又尝试着把靶向药物停了一周,这些发热反酸的副作用开始减轻。病人终于明白这些是靶向药物的副作用。停用了大概半个月的靶向药,重新开始服用。

凯美那吃了大概7个月后(2021年1月),病人觉得头晕脑胀,复查增强CT,发现多发脑转移灶,说明病情进展,第1代靶向药耐药。这个时候中药大概吃了三个月左右。虽然出现了脑转移,但是骨转移并没有进展,依然控制稳定。因为脑转移不容易取到活检组织进行进一步的病理基因检测,血液检测的准确率又稍低,而且价格也比较贵,跟家属商议后建议病人盲吃第3代靶向药物奥希替尼,可以先吃孟加拉国版本的(关键是便宜)。







病人吃了奥希替尼以后,很快脑转移症状就好转了  ,  同时继续配合中药治疗。又过了五六个月,病人脑转移症状不稳定,家属反应病人脑子时常  “不清醒”  ,偶有胀痛。我开了几副中药后好转了  (详见聊天记录)  。现在病人依然坚持吃奥希替尼和中药,头胀偶尔发作。




















总体来讲,这并不是一个完美的典型病例,因为无法分辨清楚中药的具体作用,有经验的可以看出靶向药物在整个治疗过程中起了很大作用,中药只是辅助作用,究竟有多大疗效很难评估。

作为一个正规的科班出身的医生,治病要实事求是,客观分析疗效,不能张冠李戴。看到很多中医写的医案,尤其是很多恶性肿瘤晚期病例,都喜欢把所有好的疗效戴在自己头上,贬低一切西医治疗,这是很误导病人的。

我现在最喜欢看的有两个人的医案,一个是北京的黄金昶,一个是西安已经退休的“王老虎”,黄金昶作为一个在职的中医药治疗肿瘤的经验丰富的名家,前些年经常在微博上发表一些临床常见肿瘤的中医思维看法,用中医思维思考各种癌症及复杂症状和各种化疗药的药性,对我启发极大。而且他的写作相对比较朴实,有一说一,重在写出自己的思路。现在主要研究侧重于针灸缓解各种晚期癌症的痛苦症状,不会刻意夸大中药让病人治愈或者长期生存的效果。不过这几年可能病人多、年纪大,大部分东西都是学生写的,水平差很多,营养不多啦! 另一个“王老虎”其实是个老牌中医名家了,风格“多变”,以前在肿瘤方面颇有建树,“寒热胶结、燥湿相混”等理论深入人心,但是有时候有点刻意的强化中医和自己,无论遇到什么恶性肿瘤都喜欢往自己的理论和药方上引,这两年这个现象越来越明显,可能是为了宣传自己吧……他专门出了一本书来强调张仲景的《伤寒杂病论》是怎么治疗各种癌症的,明显的牵强附会嘛。我承认仲景方可以治疗很多癌症,但是那是因为仲景方是中医的基础方,并不是专为癌症而设,不要生拉硬拽,扯虎皮做大旗。他有些医案很精彩,但是也有少数医案基本上就是自己臆想,根本还没有治疗结果就写出来了,没有疗效怎么知道是否正确呢?!就像我参加高考,分数还没出来就说答案就是我做的那样,这对于提高学生水平有用吗?另外还有一些晚期癌症的病例,明明经过了根治性的手术治疗,然后才吃的中药,最后却把长期生存的良好疗效归结于吃中药,作为一个在医院里上班多年的老专家,这样的低级错误是不应该犯吧?!总体来讲有学习借鉴的地方。

其实作为一个真正为病人着想的医生,如果有好的中医能治疗晚期癌症,我还是愿意向他们推荐病人的。河南有1亿人口,有大量的晚期癌症病人无处求医,能真正为病人解决痛苦的医生才是好医生。前两年我也曾向西安的这位名医推荐过晚期胃癌病人,但是最后治疗效果也不好。就因为晚期癌症的治疗是极其复杂和困难的,所以才会有无数的医院和医生刻意夸大疗效来吸引病人,好一点的还能为病人减轻痛苦提高生活质量甚至延长生命,差一点的那就是人财两空了。作为一名医生,应该放弃西医和中医的争斗,吸取各自的优点来为病人服务。西医能控制肿瘤的发展就用西医,中药能提高病人的生活质量就用中药,取长补短,共同为病人服务

理性的想一下就知道,如果纯中药治疗可以治愈20%的晚期癌症病人,那么这些存活下来的病人就是几十年的活广告,会给你带来无穷无尽的病人,能治愈几百个毫无疑问就可以上央视了,拿下诺贝尔奖也不在话下。当然我说的是完全治愈,而不是缓解两三年最终还是挂掉了。而且这种治愈必须有几十甚至几百个病人的详细资料,经得起调查的实实在在的、经过病理组织学确诊、没有经过西医治疗病例。虽然我写的第1个骨转移的病例现在已经稳定2年多了,但是我依然坚信她没有治愈癌细胞依旧在体内某处潜伏着,迟早有一天等体质下降免疫力低下的时候癌细胞会卷土重来,我不能把这样的案例纳入治愈,我只能说是缓解,也就是所谓的“带瘤生存、与癌共舞”,至于这个缓解期有多长时间我也不好确定,就看病人吃中药的态度和毅力了。

我们可以做一个小实验,看看一直服用中药的病人什么时候复发;停药后多长时间复发。前几年我有一个晚期食管癌的患者,根治性切除术后,服用中药2年没有任何异常,复查正常后停药后出外打工。3个月后,腹部不适进一步检查却出现了极其罕见的残胃转移(病例极其罕见,有时间整理一下),因为2020年春节新冠疫情,无法来我院治疗,在当地医院治疗仅仅3个月就去世了。

说的太远了,我们言归正传。在这个病人的治疗当中,我还有另外一个收获。刚开始配的中药丸,主要是清肝火润肺滋阴补肾,阴阳双补(我配药都是阴中求阳阳中求阴的)。后来为了减少脑转移和骨转移,特意加强了滋阴补肾填精的功能,将阿胶和龟板胶的量翻倍,热药不变,没想到药性竟然出现了不可思议的逆转。我配的药基本上自己都亲自吃过:原本吃下去是清热滋阴药,会感到肝经和胆经的热明显减少,胃里面稍微觉得凉。改变剂量后吃下去却明显感觉到药性变成热性的,虽然胃依然觉得有点凉,但是竟然觉得有点上火,最明显的就是大便变得干燥。后来让我妈吃了一几次,她也反馈是这样的感觉。产生这样的变化,我觉得很神奇,至今无法解释。通过调整中药搭配的比例达到不同的效果,最接近我们生活的就是桂附地黄丸金匮肾气丸:两者药物成分基本上一模一样,差别就是肉桂和附子在全部用药中的比例,桂附地黄丸中肉桂附子占比稍多,吃起来药效感觉就会完全不一样。但是这两个药基本上都是热性的,差别就是热的强度不太一样而已,桂附地黄丸温热作用更强劲一点。而我配的药第1次是清热滋阴药,后来居然变成了上火的热性药。我又想到一个可能的原因,中医都知道阿胶和龟版胶都是滋阴药,但是有些人吃了就会上火,难道与这个相关吗?个人感觉可能性不大……不知道有谁能指点迷津。其实类似的现象我老爸以前也跟我说过,药物混合后有时候会产生意想不到的疗效,现在我也遇到了……

回到这个病例,以我现在的水平来看,第1次的治疗方案还是有所欠缺的,由于当时经验不足,有两个肺腺癌最常见的致病因素没有看明白,第一是痰湿,痰湿的表现就是左寸涩,这是因为痰阻心脉引起的,间接证明了病人痰湿体质很严重。因为这几个月治疗了几个肺磨玻璃结节,其中有三个术后并发心律失常的病人。中医认为严重的痰湿体质病人常合并有痰阻心脉,进而引起心律失常或者心脏病,此时的心律失常的治疗需要把心脉中引起阻塞的痰湿给化掉才行,我用了温化痰湿的方法治好了这几个病人的心律失常。这几个病人进一步验证了我关于肺癌的本质是痰湿的假设,让我更加清楚的看透了肺腺癌的中医本质。第二是风寒,病人每次注射造影剂所引起的西医所谓的“瘙痒、斑丘疹等过敏症状”,从中医角度说就是体内有“风”,这也是几个月前在另外一个肺结节病人身上体会到的。因此以我现有的水平来分析这个病人,她是严重的痰湿体质,体内夹杂风寒,治疗上应该祛风寒化痰湿,补肾填精壮骨。祛风寒化痰湿是针对病因的治疗,补肾填精壮骨是针对脑转移骨转移的对症治疗,也是深层次的改善体质的治疗。

虽然病人的治疗有所偏差,幸运的是,病人依然健在,会在春节后来复诊。不出意外的话以上治疗方式得以顺利实施,到时候再看疗效吧!

=============================================================================  

以上为2022年1月发表的原文。  

2023年8月19日更新最终治疗结果:  

病人于2023年2月中旬去世,死因是脑转移。  








时间线:

2018年4月肺腺癌手术

2020年5月骨转移,开始吃一代靶向药物凯美纳,疼痛好转。8月开始辅助中药减少靶向药物的副作用,并治疗骨转移。

2021年1月,发现脑转移,此时骨转移控制稳定。换3代靶向药物奥希替尼治疗,同时服用中药,脑转移症状好转。

2021年7月,脑转移症状不稳定,时好时坏。持续靶向药物奥希替尼+中药治疗。

2022年4月,奥希替尼换为3代靶向药物伏美替尼+中药治疗。

2023年5月,放疗10次,疗效不好,脑转移症状仍加重。

2023年2月,死于脑转移。



术后生存将近5年!!对于 ⅢA期  的肺腺癌,已经是很好的结局了。



总结:

看到一年的前写的文章感慨很多,随着经验的积累和水平的提高,几年前的疑惑有些已经有了答案,现在的目标是进一步提高水平,不仅仅能够控制骨转移,争取把脑转移也拿下,因为脑转移的关键点我已经找到了,只是需要时间去印证而已。

作者简介:

闫明,河南省肿瘤医院胸外科副主任医师

祖传中医

美国哈佛大学医学院访问学者

肺结节全程管理专家

河南省肿瘤医院肺结节会诊组专家

河南省抗癌协会肺癌专业委员会委员

河南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员

河南省抗癌协会食管癌专业委员会委员


提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传