宫颈癌

宫颈癌是全国妇女中第三大最常见的恶性肿瘤， 每年约有7.5万女性被诊断为宫颈癌，3.4万女性死于宫颈癌，我国宫颈癌死亡分布是 农村我国宫颈癌患者平均发病年龄是51岁，但主要好发于两个年龄段，以40-50岁为最多，60-70岁又是一个高峰段，20岁以前很少见。

宫颈癌高危人群

1.18岁前婚育及多产的女性；

2.本人性伴侣较多的人群；

3.伴侣有较多性伴侣的人群 ；

4.有不结性生活史的人群；

5.明确有生殖器湿疣病史、单纯疱疹病毒感染史、人乳头状瘤病毒感染史的女性。

宫颈癌病理学及临床表现

病理学

宫颈癌主要包括宫颈鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌及其他少见类型。其中鳞状细胞癌约占80%，腺癌约占20%。随着宫颈癌普查的开展，宫颈鳞状细胞癌的发生率及死亡率均呈下降趋势，腺癌的发生率呈上升趋势。

临床表现

症状 主要症状是阴道出血及阴道分泌物增多，阴道出血可表现为接触性阴道出血、绝经后阴道出血或不规则阴道出血。肿瘤累及盆壁组织（神经、骨）有剧痛，侵犯膀胱有尿频、尿急、尿痛、血尿；侵犯直肠有排便困难、便血、里急后重及直肠阴道瘘等症状。

体征 妇科检查可以发现宫颈肿瘤，表现为外生型（菜花状、结节状），或颈管内生型。肿瘤可侵犯阴道造成狭窄、穹隆消失。肿瘤侵犯宫旁组织造成宫旁韧带缩短、增厚、弹性不良、子宫活动度下降。

宫颈癌分期

宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO）分期 （2018）

I期               癌灶局限在宫颈（是否扩散至宫体不予考虑）

  IA期  仅在显微镜下可见浸润癌，最大浸润深度＜5mm

IA1  间质浸润深度＜3mm

IA2  间质浸润深度≥3mm，＜5mm

  IB期  浸润癌浸润深度≥5mm，癌灶仍局限在子宫颈

IB1  间质浸润深度≥5mm，病灶最大径线＜2cm

IB2  癌灶最大径线≥2cm，＜4cm

IB3  癌灶最大径线≥4cm

II期              癌灶超越子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁

  IIA    侵犯上2/3阴道，无宫旁浸润

IIA1  癌灶最大径线＜4cm

IIA2  癌灶最大径线≥4cm

  IIB     有宫旁浸润，未达盆壁

III期             癌灶及阴道下1/3和（或）扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能和（或）   累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结

  IIIA    癌灶累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁

  IIIB    癌灶扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能

  IIIC    不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结

IIIC1 仅累及盆腔淋巴结

IIIC2主动脉旁淋巴结转移

IV期           肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆

  IVA   转移到临近器官

  IVB   转移到远处器官

宫颈癌治疗

基本治疗原则主要有手术治疗和放疗，化疗广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发宫颈癌的治疗。手术适用于分期早于IIB期（不含IIB期）的患者，放疗适用于各期宫颈癌，外照射可采用前后对穿野、盆腔四野、三维适行、调强放疗，适行放疗和调强放疗已应用于临床，由于宫颈癌后装腔内放疗的计量学特点，具有不可替代性。化疗采用以铂类（主要是顺铂）为基础的单药或联合化疗。靶向治疗贝伐珠单抗联合化疗治疗晚期宫颈癌。

宫颈癌综合治疗不是几种方法的盲目叠加，而是有计划的分步骤实施，治疗中根据手术结果和放疗后肿瘤消退情况予以调整，原则上早期宫颈癌以手术治疗为主，中晚期宫颈癌以放疗为主，化疗、靶向为辅。

目前其他癌种已经获批适应症的免疫治疗PD1。在宫颈癌治疗中，已进入临床试验，目前的临床实验结果喜人，期待三期临床阳性结果，使得免疫治疗在宫颈癌治疗中获得一片天地。

宫颈癌可以参加的临床试验如下

研究人群为含铂方案化疗失败的 PD-L1 阳性的复发或转移性宫颈癌患 者。PD-L1 阳性定义为组合阳性评分（CPS）≥1，CPS 为通过免疫组化检 测肿瘤组织中 PD-L1 染色的细胞数目（包括肿瘤细胞、巨噬细胞和淋巴细 胞等）占所有肿瘤细胞数目的百分比乘以 100。肿瘤细胞中部分或完全的 细胞膜着色，免疫细胞任何强度的细胞浆和（或）细胞膜着色即为 PD-L1 染色。符合以下全部入选标准、不符合任一排除标准即可以入组。

入选标准： 符合以下所有条件者才能入选本研究。

1. 年龄≥18 周岁； 

2. 理解研究步骤和内容，并自愿签署书面知情同意书；

3. 组织学或细胞学确诊的宫颈癌；

4. 复发或转移性宫颈癌患者，接受过至少一线含铂方案化疗后进展或复发 （如果患者在接受含铂方案新辅助或辅助化疗期间或结束后 6 个月内 进展或复发的，则被视为已接受一线治疗）；

5. 按照 RECIST 1.1 标准，受试者必须有至少一个通过 CT 或 MRI 检查的 可测量的靶病灶(最长径≥10mm 的病灶，或者短径≥15mm 的淋巴结)；

6. 预期生存期≥3 个月；

7. ECOG 评分 0-1 分；

8. 受试者需要ᨀ供足够的且符合检测标准的肿瘤存档组织或新鲜组织制方案编号：Gxplore-008 嘉和生物药业有限公司 版本号：1.1；版本日期：2018 年 12 月 25 日 第 14 页共 107 页 备的福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）标本或切片，并愿意在需要时进 行肿瘤组织活检，用于 PD-L1 的检测。存档组织必须是具有代表性的 三年以内的肿瘤标本，或半年内新切的 FFPE 肿瘤组织的未染色连续切 片（不少于 4 片），还须ᨀ供上述标本的相关病理报告。新鲜组织标本 的取材方式可接受手术切除术和活检术。活检的方式包括但不限于核心 针头活检、内窥镜下切除或钳夹活检术（需保证足够的肿瘤细胞＞100 个）；不接受细针穿刺和液基细胞学检测（TCT）样本（即缺乏完整的 组织结构仅ᨀ供细胞悬液和/或细胞涂片的样本）；不接受脱钙的骨转 移肿瘤组织标本。对于针芯活检标本，至少需ᨀ交 3 针单个石蜡包埋的 标本供评估。对于初始存档肿瘤组织样本中 PD-L1 阴性的患者，在征 得患者同意后，可在筛选时进行活检，以ᨀ供新鲜组织制备的蜡块或切 片重新检测 PD-L1 状态，任何一种肿瘤组织样本呈阳性结果，均符合 本研究合格性； 

9. 筛查所做的实验室检查的值必须符合下列标准：

• 血常规检查（检测前 14 天内未输血、未使用 G-CSF、未使用药物纠正）： 1) 血红蛋白（HGB）≥90 g/L； 2) 中性粒细胞绝对计数（ANC）≥1.5×109 /L； 3) 血小板（PLT）≥100×109 /L；

• 生化检查 1) 总胆红素（TBIL）≤1.5×正常值上限（ULN）（Gilbert 综合征允许 ≤5×ULN）； 2) 谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）≤2.5×ULN（如存在肝 脏转移，则 ALT 和 AST≤5×ULN）； 3) 血清肌酐（ Cr ） ≤ 1.5×ULN 或内生肌酐清除率≥ 50mL/min （Cockcroft-Gault 公式）；

10. 甲状腺功能指标：促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT3/FT4） 在正常范围；若 TSH 不在正常范围的，FT3/FT4 在正常范围可以入组； 

11. 研究用药前 7 天内确认的未怀孕女性；生育期女性需同意在整个研究期 间及研究结束后 6 个月内采取医学上认可的有效避孕措施；

12. 受试者可以按期随访，能够与研究者作良好的沟通并能够依照本研究规 定完成研究。

卵巢癌

什么是卵巢癌？

发生在卵巢上的肿瘤称为卵巢肿瘤，发生在卵巢上皮的恶性肿瘤，称为卵巢上皮性癌，即通常所说的卵巢癌。

卵巢癌是女性生殖器最常见的三大恶性肿瘤之一，另外两类分别是宫颈癌和子宫内膜癌。卵巢恶性肿瘤包括多种病理类型，其中最常见的是上皮性癌，约占卵巢恶性肿瘤的70%，其次是恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，各约占20%和5%。

流行病学统计结果表明普通妇女一生中患卵巢癌的风险仅为1%左右，而BRCA1 和BRCA2 胚系突变携带者在一生之中发生卵巢癌的风险分别达54%和23%，是卵巢癌的高危人群。

卵巢癌的病因尚不明确，年龄、生育、血型、精神因素及环境等，都可能是其相关因素。某些化学致癌因素、X线照射、病毒感染、动物脂肪摄入过多等也有可能导致卵巢癌。

卵巢癌有何症状？

由于卵巢的特殊结构，致使卵巢癌起病大多隐匿，早期症状不明显，故很多患者一经发现，多处于中晚期。不过，也并不是毫无征兆，只是我们很多时候忽略了身体所发出的“预警信号”。因为，我们的身体就像是一个复杂而又精密的大型仪器，如果有一部分出了问题，肯定会有异常信号出现的，需要大家留心观察。就卵巢癌而言，出现以下几个症状，就是身体发出的异常信号，各位要警惕：

一、  月经异常

约有50%的卵巢癌患者出现过月经较少、闭经或周期紊乱的情况，或是有阴道不规则出血。

可能原因是：肿瘤破坏了卵巢的正常组织结构、肿瘤周围新生的血管打乱了盆腔内正常的血管分布，引起子宫内膜充血等。

二、不明原因的胃肠道不适

更年期女性如果出现时常腹胀、食欲不振等“消化道疾病症状”，但是经系统的检查之后又没有发现胃肠道的异常，就要考虑是否有卵巢癌的可能了，可以做进一步的妇科检查。

可能原因是：肿瘤本身压迫，并在腹腔内牵扩周围韧带；肿瘤引起腹水的发生，也会让患者产生腹胀感。

三、 腹部疼痛、腰痛（钝痛或剧烈疼痛）

与上一条类似，更年期女性出现不明原因的腹部、腰部疼痛，经系统检查后排除其他疾病可能，可考虑进一步的妇科检查。

可能原因是：卵巢癌浸润周围组织，或者与邻近组织发生粘连，压迫神经可引起腹痛、腰痛，其性质由隐隐作痛到钝痛，甚至较剧烈的疼痛。

四、不明原因的消瘦

很多癌症患者都有可能出现不明原因的消瘦，所以在并没有节食减肥的情况下，出现短期内体重迅速下降，需要留心。

可能原因：肿瘤压迫胃肠道，直接引起患者进食减少，也影响消化吸收；身体大部分的营养供给被疯狂增殖的肿瘤细胞消耗掉了

卵巢癌的早期筛查

随着医疗技术的不断发展，早期检测卵巢癌的方式也很多，主要包括：

一、  肿瘤标志物检查

血CA125、人附睾蛋白4（HE4）、ROMA 指数、甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、乳酸脱氢酶（LDH）、CA19-9等，其中血CA125、人附睾蛋白4（HE4）是卵巢上皮癌中应用价值最高的肿瘤标志物。

二、影像学检查

卵巢癌的主要影像学检查方法包括超声检查（经阴道/经腹超声）、CT 扫描、MRI 扫描、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、PET-CT等，可以明确肿瘤形态、侵犯范围等，有助于定性诊断；如怀疑有邻近器官受侵和远处转移，可相应行胃肠造影检查、静脉尿路造影检查和胸部CT 检查等。

三、细胞学和组织病理学检查

大多数卵巢恶性肿瘤合并腹水或胸腔积液，行腹水或胸腔积液细胞学检查可发现癌细胞。组织病理学是诊断的金标准。对于临床高度可疑为晚期卵巢癌的患者，腹腔镜探查活检术不但可以获得组织标本，还可以观察腹盆腔内肿瘤转移分布的情况，评价是否可能实现满意减瘤手术。

四、其他

胃肠镜、腹腔镜检查，探查是否转移或用于判断能否实现满意的减瘤手术

卵巢癌的治疗

卵巢癌的治疗方式主要包括手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗和放疗等。

手术

与其他大部分的癌种一样，卵巢癌早期首选治疗方式是手术治疗。术后根据病理类型可以继续进行化疗治疗，如紫杉醇加铂类的化疗。一般而言，早期卵巢癌患者5 年生存率可超过90%。

但是卵巢深处盆腔，当卵巢病变处于早期时常无特异临床症状，当因出现症状而就诊时，70%的患者已处于晚期。因此卵巢癌的早期诊断具有重大意义。如果处于中晚期，则可选择肿瘤细胞减灭术。相对而言，晚期的病人预后较早期的更差一些。

化疗

化疗可以说是长久以来卵巢癌治疗的基石

一线常用化疗方案有：紫杉醇+卡铂、多柔比星脂质体+卡铂、多西他赛+卡铂；

二线化疗根据末次化疗至复发的时间间隔不同，将复发肿瘤分为两类①铂耐药复发：肿瘤在铂类为基础的一线治疗中无效（铂类难治型），或化疗有效但无化疗间隔＜6 个月复发者（铂耐药型）；②铂敏感复发：肿瘤在铂类为基础的一线化疗中有效，无化疗间隔≥6 个月复发者。

对于铂敏感复发的病例，首先判断是否适合再次减瘤术，不适合手术或者再次减瘤术后仍需接受含铂的联合化疗，可选择的方案包括：卡铂/紫杉醇3 周方案、卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗、卡铂/多西他赛、卡铂/吉西他滨、卡铂/吉西他滨/贝伐珠单抗、卡铂/多柔比星脂质体、顺铂/吉西他滨、卡铂/白蛋白结合型紫杉醇等。

对于铂耐药的病例，再次化疗效果较差，治疗目的应更多考虑患者的生活质量，延长生存期。。对铂耐药复发者，首选非铂类单药（多柔比星脂质体、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇、口服依托泊苷、吉西他滨、紫杉醇周疗、拓扑替康）+/-贝伐珠单抗，有效率10%～25%。其他可能有效的药物包括六甲密胺、卡培他滨、异环磷酰胺、伊立替康、奥沙利铂、培美曲塞和长春瑞滨。也可考虑参与临床试验。

靶向治疗

二磷酸腺苷核糖多聚酶（PARP）抑制剂：在BRCA1/2 基因突变的肿瘤中已存在同源重组修复障碍，应用PARP 抑制剂后抑制单链断裂的损伤修复，则促进肿瘤细胞凋亡，发挥更强的抗肿瘤作用。

目前已经在欧美国家上市的PARP 抑制剂主要有奥拉帕利、尼拉帕尼和卢卡帕尼。

抗血管生成药物：贝伐珠单抗、阿帕替尼、安罗替尼

免疫治疗

目前有多项关于免疫检查点抑制剂在卵巢癌尤其是铂耐药复发卵巢癌中的I 期/Ⅱ期临床研究，显示出了一定的反应率，尤其是与PARP 抑制剂或其他药物联合应用的时候，疗效更好。研究较多的免疫治疗药物例如帕母单抗、纳武单抗等。　

卵巢癌可以参加的临床试验如下

评价IMP4297胶囊治疗携带种系和/或体系BRCA1/2突变阳性，既往接受过至少2线标准系统治疗的晚期卵巢癌受试者的疗效、安全性及耐受性的II期临床试验

入选标准： 符合以下所有条件者才能入选本研究。

1、所有受试者在开始研究相关操作前均需签署知情同意书；

2、≥18岁由组织学或细胞学确诊的晚期非粘液性卵巢上皮癌，输卵管癌或者原发性腹膜癌的女性受试者；

3、由中心实验室确诊为胚系和/或体系BRCA1/2突变；

4、既往接受过不少于2线含铂化疗出现疾病复发或进展；

5、最近一次含铂方案治疗结束后≤6个自然月未出现疾病复发或进展（基于临床，CA125或者影像学判断）；

6、根据RECIST v1.1标准，经独立的中心影像确认至少有一处可测量的病灶；

7、ECOG PS评分0-1分；

8、预计生存时间≥12周；

9、性生活活跃的、有生育潜能的受试者和她们的配偶必须同意在整个参与研究的过程中以及在最后一次研究药物给药90天内避孕。