随着民众体检意识的增高，以及高分辨CT在临床的普遍应用，在三维成像及人工智能技术的辅助下，以及“新冠”疫情下应用胸部CT在普通住院患者及陪护人员中进行新冠肺炎筛查，使得偶然发现的肺结节检出率及关注度迅速上升。虽然绝大多数肺结节都是良性病变，但极少部分肺结节系早期肺癌往往使民众谈“节”色变，使得肺结节被诊疗过度，甚至切之后快，笔者从呼吸科医生的视角从影歇像学角度分析孤立性肺结节的性质，旨在提高专科医师对肺结节的认识，避免误诊及过度诊疗。
一、孤立性肺结节概述
肺结节是一个影像学诊断名词，孤立性肺结节是指单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于30mm、周围为含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[1]。随着CT扫描层厚不断减少，肺结节的检出率不断增加，随着扫描层厚从1cm降至2mm时，肺结节的检出率可从13%升高到75%[2-4]。如何判断孤立性肺结节是“披着狼皮的羊”还是“披着羊皮的狼”？综合分析肺结节的大小、形态、密度以及典型特征有利于判定风险，并提出管理的建议[5]。
二、孤立性肺结节胸部CT征象的辨识
通常，含有空泡的纯磨玻璃结节、亚实性结节伴毛刺、血管牵拉、胸膜牵拉征被认为是恶性结节的征象，而结节边缘光滑、实性或伴有钙化则大多被认为是良性结节[6]。但仍需要结合患者的病史来进行鉴别，例如有肾癌、结肠癌病史的患者肺部出现孤立性圆形界限清的实性结节，亦需要考虑转移。部分孤立性肺结节如肺内淋巴结常被误诊为早期肺癌，囊腔形腺癌常被误诊为肺大疱，钙化被误认为是良性病变的特征，这些误区需要特别引起专科医师的重视。
（一）肺内淋巴结（Intrapulmonarylymphnodes，IPLNs）
    约有20-30%的孤立性肺结节是肺内淋巴结，其中以叶间裂淋巴结最为常见；有研究显示大部分IPLNs直径<1.0cm；CT值中位数及范围为43HU（19～106HU）；IPLNs在5~7mm常规层厚的CT图像上大部分呈磨玻璃影，但在1.0mm薄层重建CT图像上均呈实性密度，部分边缘不规则，因此常被误判为早期肺癌，但未见钙化、空泡及空气支气管征，有助于鉴别（见图1所示）[7]。肺内淋巴结肺内淋巴结仍有特点可循：多位于气管隆突以下水平的靠近胸膜或叶间裂处；右肺多于左肺；下肺多于中上肺；形态上多为类圆形，呈贴近叶间裂的三角形或棱形者也具有特征性[8]。典型的IPLN前后径短于比横径，矢状位重建能够更好地显示，非典型性IPLN则需要进一步评估[4]。肺内淋巴结产生的机制可能与肺下叶的淋巴液产生多于上叶有关；再者，也与胸膜下深、浅淋巴管交通网丰富，易致局部淋巴组织反应性增生形成淋巴结等有关[9]。

图1不同形态的肺内淋巴结
（二）警惕囊腔型肺腺癌
良性的囊腔型病变可见于真菌感染、脓毒征肺栓塞、淀粉样变、肉芽肿性多血管炎、肺朗格罕细胞组织细胞增生症等；恶性则多见于原发性肺癌，转移性肿瘤及淋巴系恶性增生性疾病[5]。
淋巴系恶性增生性疾病病因尚未阐明，与病毒及相关病原体有关。如T细胞淋巴瘤/白血病I型病毒（HTL-I）、HIV感染，当CD4细胞降至50/mm3时，引起非霍奇金淋巴瘤（NHL）；EBV与Burkitt淋巴瘤相关；HCV感染的患者可发生边缘区B细胞淋巴瘤，发生弥漫型大淋巴细胞淋巴瘤的危险性较正常人大2倍以上。2003年Nakamura等报道59例持续感染引发黏膜相关淋巴瘤（MALT）患者中，幽门螺旋杆菌感染阳性者高达50例，用抗螺旋杆菌治疗后，41例完全缓解或部分缓解[10]。原发于肺的囊腔型恶性肿瘤绝大部分为肺腺癌，常被误诊为肺气肿、肺大泡；肿瘤沿着囊腔壁增长，可造成囊壁凹凸不平，随访过程中囊腔直径可发生变化，囊壁及囊内可有血管影，阅片时应仔细观察囊壁的细微变化如囊腔壁不规则，则需考虑可疑癌性病变（图2）。

图2各种囊腔型腺癌
（三）钙化并不是良性结节的专利
钙化性肺结节可见于钙化性肉芽肿、肺错构瘤、类癌，亦可见于肝癌、肝癌、骨肉瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、子宫平滑肌肉瘤、结直肠癌等肺转移肿瘤；原发性支气管肺癌亦可见钙化[11]。中央钙化提示良性钙化性肉芽肿，爆米花样钙化提示错构瘤，钙化结节在随访过程中逐渐增大，则是恶性肿瘤的表现（图3）[5]。

图3含有钙化的结节
A：中央型钙化结节，病理示良性钙化性肉芽肿；B：爆米花样钙化，病理示错构瘤；C：患者有骨肉瘤病史，左叶间裂和胸膜下钙化结节，随访过程中增大，病理示骨肉瘤肺转移；D：患者有胃腺癌病史，左下钙化结节，随访过程中增大，病理示胃癌肺转移
三、PET-CT在孤立性肺结节诊断中的地位
人体不同组织的代谢活动不同是PET-CT成像的基本机制，高代谢组织呈现示踪迹浓聚，SUV值升高，图像表现为“热结节”，过去常被认为是肿瘤的典型征象。有meta分析显示，PET-CT对孤立性肺结节的鉴别良恶性病变具有较高的准确性，但不应将其视为诊断的金标准，仅凭某一项检查做出诊断，而忽视流行病学和人口统计学方面的因素是错误的，应当根据风险分层，适当的选择PET-CT检查，才能提高其对恶性肿瘤的预测价值[12]。PET-CT也存在人群偏倚，随着临床经验的增加，呼吸科医师逐步认识到许多良性病变也可导致SUV值升高，如：吸入性肺炎、博来霉素肺损伤、结节病、粟粒性肺结核、奴卡氏菌肺炎、肺朗格汉斯组织细胞增生症、肺泡蛋白沉积症等[13]。免疫功能正常患者所患肺隐球菌病时，胸部CT常表现为孤立性肺结节；在免疫受损的患者则常表现为肿块样和肺炎样，约有88%的肺隐球菌病FDG摄取明显增高，被误诊为肿瘤[14]。
PET-CT在肺癌诊断中的价值主要在于肿瘤的分期和疗效评价、判断肺癌淋巴结是否转移。PET-CT对于8mm以下的结节诊断敏感性较低[15]，对于肺内≥8mm的实性结节的鉴别诊断可选择PET-CT；部分肺癌，如磨玻璃密度肺癌、类癌、部分黏液腺癌常表现为低代谢（假阴性）；脑转移的显示欠佳[16]。
四、孤立性肺结节诊治的临床策略
（一）病史采集十分重要
    患者的既往史对于孤立性肺结节的诊断能提供重要的线索，包括用药史，甚至是数十年前的肿瘤史均需要追溯。一名53岁男性复发肺栓塞，长期华法林治疗，偶然发现右上叶胸膜下部分实性磨玻璃结节，一年后随访CT显示部分实性GGN增大并伴有胸膜牵拉，术后病理示见含铁血黄素巨噬细胞[17]。36年前罹患牙龈癌，随访发现逐步增大的孤立性肺结节，术后病理示牙龈癌肺转移[18]。既往罹患结直肠癌的患者，孤立性肺结节系转移瘤的概率较高[19]。肺段切除术后残端处出现的孤立性伴长毛刺的肺节结极有可能是术后反应性肉芽肿性结节[20]。在原有恶性肿瘤病史的患者，SPN可能为原发肺癌的预计因素为：吸烟史、非结直肠癌患者、PET-CTSUV增高、HRCT有毛刺征、胸膜凹陷征、GGO[19]。饲鸽者肺内出现胸膜下结节，如具有以下特点：肺窗见边界清楚，周围环绕GGO（晕征），内有少许细毛刺，无树芽征，近端与血管相连，纵隔窗：结节密度均匀，边缘见平直征，则需考虑隐球菌感染。
（二）冷冻活检注意事项
    肺组织冷冻活检可以获取更多标本量，保留更多的肺泡、小血管和终末细支气管，且对标本质量影响少[21]，中央气道活检的出血风险较低，中区活检大出血风险明显升高，胸膜下区域活检的最大风险是气胸[22]。纤维化病变密集处活检易发生气胸；空洞部位因有潜在动脉瘤可能，活检时大出血风险增加；冷冻探头经过或对远端炎症明显的支气管活检时易引起较大量出血；注意应避免双侧肺同时活检，因为发生出血或气胸后有致命风险[21]。
（三）MDT模式值得关注
    随着二级预防的干预，肺癌高危人群体检意识的增加，戒烟人群的比例增多，肺癌呈现出腺癌增多，中央型肺癌比例下降，原发型小肺癌增加，晚期肺癌减少的趋势，新的诊断方法与治疗手段不断出现，多学科诊疗的模式越来越值得关注。一个优秀的肺癌多学科诊疗团队应包括呼吸科、胸外科、肿瘤科、放疗科、放射科、病理科、核医学科的专家及肿瘤静疗护士团队，对患者的原发病灶、纵隔淋巴结转移情况以及可疑的肺外转移灶进行评估，进行准确分期，并拟定个体化精准治疗方案，使患者获益良多[23]。
    综上述，孤立性肺结节目前已成为普遍关注的社会问题，呼吸科医生在进行孤立性肺结节诊治的过程中务必要重视病史的采集，并根据肺结节的特征拟定初步诊治，关注随访结节并进行对比，要加强患者的健康教育，避免对肺癌的恐慌情绪在孤立性肺结节患者中的蔓延，多学科通力合作，拟定最优的治疗方案，避免过度诊疗及不必要的手术。
References

[1]张晓菊,白莉,金发光等.肺结节诊治中国专家共识(2018年版).中华结核和呼吸杂志.2018.41(10):763-771.
[2]ChalmersN,BestJJ.ThesignificanceofpulmonarynodulesdetectedbyCTbutnotbychestradiographyintumourstaging.ClinRadiol.1991.44(6):410-2.
[3]HenschkeCI,McCauleyDI,YankelevitzDF,etal.EarlyLungCancerActionProject:overalldesignandfindingsfrombaselinescreening.Lancet.1999.354(9173):99-105.
[4]HanamiyaM,AokiT,YamashitaY,KawanamiS,KorogiY.Frequencyandsignificanceofpulmonarynodulesonthin-sectionCTinpatientswithextrapulmonarymalignantneoplasms.EurJRadiol.2012.81(1):152-7.
[5]AzourL,KoJP,WasherSL,etal.IncidentalLungNodulesonCross-sectionalImaging:CurrentReportingandManagement.RadiolClinNorthAm.2021.59(4):535-549.
[6]CruickshankA,StielerG,AmeerF.Evaluationofthesolitarypulmonarynodule.InternMedJ.2019.49(3):306-315.
[7]AhnMI,GleesonTG,ChanIH,etal.PerifissuralnodulesseenatCTscreeningforlungcancer.Radiology.2010.254(3):949-56.
[8]BuenoJ,LanderasL,ChungJH.UpdatedFleischnerSocietyGuidelinesforManagingIncidentalPulmonaryNodules:CommonQuestionsandChallengingScenarios.Radiographics.2018.38(5):1337-1350.
[9]SchreuderA,Schaefer-ProkopCM.Perifissuralnodules:readyforapplicationintolungcancerCTscreening.AnnTranslMed.2020.8(19):1254.
[10]NakamuraT,InagakiH,SetoM,Nak