原创 给神经松绑
2020年10月21日 【健康号】 李放     阅读 10227

发现新技术

给神经松绑

复旦大学附属华山医院 李放

 

楔子

 

“这里断断续续痛了几年,痛起来像针扎一样钻心,” C姑娘指着自己右侧的枕骨粗隆下方,抱怨道:“发作时能一直痛到后脑勺、前额和眼眶,有时还发麻。”

我向她了解物理治疗师是否帮助到了她,她神色失落地说:“无论是训练还是手法治疗,都只有很短暂的效果,治疗停后一会儿就又痛起来,针灸、理疗没用,止痛药也一样。”见我没有要打断她诉苦的意思,她叹气继续说:“前几年工作辛苦,我想这是累出来的,所以我已经辞职,但它还是不好!再这样下去,我还是死了算了。”

       C姑娘是个苗条的年轻女子,略显随意的言语和其外表相符。尽管我不能忽略慢性疼痛伴随的抑郁倾向,但直觉告诉我,她并不是那种需要度洛西汀或文拉法辛的人。我给她做了体检,没有发现颈部活动度异常,但在右侧寰枢椎水平,深压时存在明显的痛点。她不仅指认这就是那种疼痛,而且还指出,我深压这个痛点时,疼痛弥散到了同侧的头部和眼眶。

       “看起来像神经被压着了,”我建议道:“要不,我们试试给你的神经松绑?”

       我对她解释,她疼痛的地方有两根神经,叫枕大神经和第三枕神经,它们负责枕顶部的感觉,神经周围覆盖着颈部的后伸肌、旋转肌和筋膜(图1)。她很可能是因长期伏案工作造成的颈部软组织僵硬,压迫了神经,并通过牵涉痛机制,使疼痛引传到了额部和眼眶。

       数天后,我在门诊操作室用超声引导,在她右侧的头半棘肌和头下斜肌之间的筋膜层,注射了数毫升的5%葡萄糖(图2)。注射前,我用探头压迫患处,再次复制了她的局部疼痛和超声Tinel征。

 

                                             

图1:头下斜肌上方的枕大神经和第三枕神经(MP,乳突;GON,枕大神经;3ON,3枕神经;EOP,枕骨粗隆。摘自:Kim HS, Shin KJ, O J, et al. Stereotactic topography of the greater and third occipital nerves and its clinical implication. Sci Rep. 2018,17;8(1):870. doi: 10.1038/s41598-018-19249-6)

 

图2:超声引导枕大神经及第3枕神经水分离(SC,头夹肌;SSC,头半棘肌;OCI,头下斜肌;黄箭头,针;蓝箭头,枕大神经;靠内侧的第3枕神经,因过于纤细而不可辨别。)

 

神经微卡压的Bennett模型

多年前,Bennett等人证明了神经可以因遭受轻微压迫,而使模型大鼠产生疼痛行为及神经形态改变。他们在大鼠坐骨神经周围放置自溶性结扎带,结扎压力轻微,没有产生可见的神经外血流限制,或在神经表面产生明显可见的凹陷。然而,这种微压力,却依旧引起了大鼠的痛觉过敏和痛觉超敏,以及坐骨神经的形态变化。通过该实验,人们有理由怀疑,在人类中,周围神经可能比以前怀疑或报道的,更容易在多个位置因受到轻微卡压而产生神经痛。

神经可以在下述情况时遭受卡压,并可成为神经水分离的候选:(1)软组织僵硬,及腱病等退行性病变:软组织弹性减退限制了神经移动余地,并可能使神经敏化,例如如腕管综合征、某些腰痛、肩袖腱病,以及C姑娘的例子;(2)运动损伤:扭伤时,神经移动超过弹性限度,或过度活动时产生的神经和筋膜、神经和骨突间的摩擦,例如崴脚或长跑所造成的腓总神经卡压;(3)其他,如某些骨折或术后疼痛,如一部分人工膝关节置换的患者会有膝内侧疼痛,部分源于隐神经髌下支受损。需注意的是,神经卡压不一定有明确可追溯的病史。

 

针对神经微卡压的神经水分离(hydrodissection)

神经水分离是近来备受关注的介入治疗技术,它是指用液体(水)将受压神经和周围软组织分隔(分离),来达到治疗神经痛的目的。神经水分离其实并非直接减轻受压神经的压力,而是通过松解支配受压神经的神经鞘神经(图3),进而达到调节受损神经功能的作用。此外,与神经鞘神经一起分布在神经外膜上的神经鞘血管和淋巴管(图3),也可以因减压而受益。因为,神经鞘动脉为受压神经提供营养,神经鞘静脉和淋巴管为受压神经运输代谢产物。在轻微压迫时,神经鞘静脉和淋巴管往往首先被影响,造成局部血流淤滞和毒素积累。

俗称“”鼠标手“的腕管综合征,是由腕横韧带和屈指肌腱之间的正中神经卡压造成的,很多临床研究显示神经水分离有效(图4)。也有一些研究,支持筋膜层水分离,用来治疗颈痛和腰痛。如果研究证据更强,神经水分离技术将会更确定地产生重要的医学社会价值。须知,这些疾病的患病率极高,可以称得上是社会性问题。

 

图3:超声引导腕管正中神经水分离(MN,正中神经;FCR,桡侧腕屈肌肌腱;FDS,指浅屈肌肌腱;FDP,指深屈肌肌腱;L,月骨;蓝箭头,腕横韧带;黄箭头,针;星号,注射液。)

 

 

医生可以通过超声图像来定位神经,并判断它是否受损。在超声图像中,受压明显的神经往往是肿胀的,会有较大的横截面积。超声触诊(用超声探头代替检查者的手)或超声Tinel征(用超声探头叩击神经产生麻痛等症状)也是实用的受损神经判断技巧。此外,使用动态超声或配合电刺激(使用针极)诱发神经痛,也是场合时的方法。

图5显示的,是针对超声图像下的可见神经时,较为常用的平面内短轴水分离。注射开始时,先在进针处注入少量麻醉剂,以减轻针眼处的不适,之后分别在神经短轴的上下方,注入治疗液体(通常是5%葡萄糖)。进针过程中,需要避开重要结构(如血管、肌腱),并留意针斜面的正确方向。另外,值得一提的是,进针过程中,须“以水开路“,即让液体冲开前方的软组织。应尽量避免”以针开路“,后者容易造成不必要的机械损伤。由此可见,水分离技术是明显有别于其他机械分离技术的。

神经水分离存在损伤神经的风险。但一项研究显示,损伤的概率低至0.04%。避免风险的措施,除了“以水开路”、减少麻醉剂使用外,操作者的技巧至关重要。神经水分离不是超声介入的初级技巧,医生在独立操作前,需要具备一定的超声介入经验,可能的话,需要在大体上进行过相应练习。

 

 

图4:周围神经以及它的神经鞘神经、血管和淋巴管(摘自:Lam KHS, Hung CY, Chiang YP, et al. Ultrasound-guided nerve hydrodissection for pain management: rationale, methods, current literature, and theoretical mechanisms. J Pain Res, 2020, 13:1957–1968)

 

 

图5:神经水分离示意图(图示两个异常神经的例子。左侧神经一部分明显肿大,但神经束相对正常。右侧神经稍肿胀,但神经内部有明显肿胀的神经束。摘自:Lam KHS, Hung CY, Chiang YP, et al. Ultrasound-guided nerve hydrodissection for pain management: rationale, methods, current literature, and theoretical mechanisms. J Pain Res, 2020, 13:1957–1968)

 

用于神经水分离的液体种类

用于神经水分离的液体可以是生理盐水或葡萄糖溶液,有时也可以使用糖皮质激素、富血小板血浆(PRP),甚至是肉毒毒素,但最常用的,是5%葡萄糖溶液。水分离时不使用麻醉剂,或仅使用极低浓度的利多卡因,以尽可能避免麻醉剂的毒性作用。有趣的是,葡萄糖自己也有镇痛作用。

曾有研究者将辣椒素涂在嘴唇上造成嘴唇烧灼痛,然后用甘露醇(葡萄糖的类似物)抹到嘴唇上,发现它可以产生明显的镇痛效果。原因在于,人的细胞上有一种受体叫TRPV1,因为它可以被辣椒素激活,又叫辣椒素受体。人的神经元细胞和神经末梢上分布着TRPV1,它是神经痛的关键受体,一旦激活就可以产生烧灼痛。葡萄糖可以拮抗TRPV1,因此具有治疗神经痛的潜力。不用麻醉剂而单独使用葡萄糖,可以在选择性阻断TRPV1的同时,保留运动、本体感觉和其他躯体感觉功能,这些功能有利于协调运动、进行日常生活活动和维持生活质量。

曾有研究者在体外环境中,将传递痛觉的C纤维置入不可代谢的左旋葡萄糖溶液,C纤维的放电频率会在5分钟内增强6倍以上。而将C纤维放回可代谢的右旋葡萄糖培养液,C纤维的放电频率在2分钟内就会回到正常状态。推测其中的原理,应该是右旋葡萄糖为细胞钠-钾泵供能,低糖致供能不足时,钠-钾泵活性下降,导致神经细胞去极化和兴奋性亢进。慢性受压神经的周围可能存在低血糖,而表达TRPV1的神经C纤维会监测环境中的葡萄糖浓度。和大脑一样,周围神经对葡萄糖的需求也非常高。

 

尾声

       数周后,C姑娘进诊室时,我看了下显示屏,问她为什么没有挂号。她嗫嚅着说,痛已经好了,就是来看看我,说完就退了出去。过了两分钟,她又折了回来,看上去鼓足了勇气,直视着我,清晰地说道:“李医生,我来就是想告诉你,你打针时的样子很帅。” 我努力镇定并报以微笑,然后,C姑娘转身离开了。

       那天,我心情好极了。

 

参考文献


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李放
主任医师/硕士生导师
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康复科,康复医学,康...
各种骨骼肌肉关节软组织神经疼痛的康复诊治,擅长用肉毒毒素治疗中风、脑瘫、脑外伤后等疾病造成... 更多
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