脑积水
2018年10月07日 【健康号】 魏礼洲     阅读 9032

手术治疗是脑积水首选的治疗方法。

早期手术效果较好,晚期因大脑皮质萎缩或出现严重的神经功能障碍,手术效果较差。

手术方法包括:

(1)解除梗阻;
(2)减少脑脊液形成;
(3)第三脑室造瘘术;
(4)脑脊液分流术。

应该说,以上4种手术方法,各自有各自的适应证。脑脊液分流术,仅是脑积水治疗的一种选择。从脑积水的伦理问题与社会管理维度,目前普遍施行的脑脊液分流术,存在许多问题,值得大家认真思考,提高认识,进而规范医疗行为。


1

脑积水的诊断尚且未必成立,草率匆忙地施行各种分流手术。

脑积水的诊断,需要严肃认真对待。因为,这关乎患者的治疗方向。脑积水的诊断,需要综合症状、查体、影像、脑脊液动力学等。也即,运用各种客观证据,多维度综合分析,方可诊断脑积水。传统中国医学,曾讲:望、闻、问、切,四诊合参。卒持寸口,何病能中?这实际是在讲诊断的整体观分析。其实,西医学诊断,亦是强调整体观,即多维度综合分析患者的临床表现、影像学特征、体液标本、病理形态等,立体交叉、纵横交错式分析资料,方可完成疾病的诊断。

针对脑积水的诊断,在目前的临床实践中,过分关注或强调神经影像学的表现,片面依赖CT、MRI等结构影像学,而对病史的询问、症候学的动态演变重视不足,进而导致误诊、误治。比如,Alzheimer病、血管性痴呆等疾病,其病史多具有起病隐袭、缓慢进展、病程长等特点。如果不仔细询问病史,不认真分析症候学进展等,Alzheimer病、血管性痴呆等,极易误诊为脑积水。

很多已经接受脑室腹腔分流术的患者,之所以效果不佳,是因为脑积水的诊断并不成立。并非是脑积水,实为脑萎缩、Alzheimer病、血管性痴呆等。误诊导致误治。于是,存在医疗纠纷风险。先回答是什么,然后再解决怎么办。正确的诊断,是最佳治疗的前提。神经外科医生,理解“what”与“how”的一般辩证关系,具有重要实践意义。

2

脑积水具有明显梗阻因素,如中线肿瘤、导水管狭窄、小脑扁桃体下疝等,一味施行或轻易施行姑息性分流术,却忽视源头治理。如,不行肿瘤切除,却行分流术。不行根治性手术,却行姑息性手术。

首先,依然是要从脑积水的诊断入手。

完成“脑积水”的诊断,远远不够。哪种类型的脑积水?梗阻性脑积水的治疗自然是解除梗阻。完成“梗阻性脑积水”的诊断,依然远远不够。

梗阻的部位在哪里?梗阻的原因是什么?怎样才能解除梗阻?脑积水诊断的具体化、细致化,有助于选择最佳的治疗方法。这就像缺血性脑卒中的诊断。要从病理生理角度,对缺血性脑卒中进行分层诊断。如果是斑块、管腔狭窄造成,则需要溶栓、取栓或稳定斑块;如果是低灌注、分水岭梗死,则需要扩容升压;如果是心源性栓塞事件,则治疗中尤需注意房颤的处理等。

其次,正确理解“梗阻”。

从广义上讲,脑积水,皆因梗阻而生,要么脑室内梗阻,要么脑室外梗阻。脑脊液生成过多,是相对于存在梗阻因素而言的。

如果仅仅从广义上理解梗阻,进而借此处理脑积水,那么脑室腹腔分流术,将是“放之四海而皆准”的正确选择。

事实上,神经外科医生不能这样理解梗阻。那是没有专业素养的体现。

脑积水的诊断细化,以及梗阻部位、梗阻原因分析,促使医生走向脑积水治疗的源头处理。

如,小儿神经肿瘤并梗阻性脑积水的治疗。颅咽管瘤、视交叉胶质瘤、第三、四脑室室管膜瘤、髓母细胞瘤等,这些都是常见的中线区肿瘤。脑脊液循环梗阻,梗阻性脑积水,此时应行肿瘤切除术,行根治性手术,而非姑息性分流术。

髓母细胞瘤切除、小脑蚓部肿瘤切除,手术记录中应体现可见导水管下口脑脊液流出等字样,这体现着脑脊液循环的畅通,体现着手术目的的逐步完成。

又如,小脑扁桃体下疝畸形与脑积水的关系。谁是因?谁是果?这需要仔细询问病史,认真分析。这关乎治疗方向。

如果小脑扁桃体下疝畸形是因,第四脑室流出道梗阻致脑积水是果,那么则应行后颅窝减压术;如果脑积水是因,小脑扁桃体下疝畸形是果,则应考虑第三脑室底造瘘等治疗。

临床实践中有时遇到的病例是,小脑扁桃体下疝畸形与脑积水同时存在,是平行关系,而非因果关系。也即,诊断的二元论,而非一元论。此时,应围绕主诉、现病史,处理临床主要问题。

3

脑积水手术治疗,具有多种选择。

脑室-腹腔分流,仅是一种选择。这种选择,在绝大多数情况下,并非首选。

(1)脑室-腹腔分流术、腰大池-腹腔分流术等各种分流手术,是姑息性手术。

用与时俱进的眼光看待神经外科学的发展。

上世纪八十年代,为了显露方便、充分,行听神经瘤切除术,常常先切掉小脑半球外三分之一;行鞍旁肿瘤切除术,常常先切掉部分颞叶;行松果体区肿瘤切除术,常常先切掉枕极;额下入路切除垂体腺瘤,常常先切掉额极……,切掉当时认为的“哑区”,牺牲正常脑组织,换取显露方便、充分,这在当时不足为奇,屡见不鲜。

三十年后的今天,已不再提“哑区”概念。因为一切脑组织,皆有功能。额极、颞极、枕极,需要得到术中保护。

当前,随着显微神经外科技术的日益提高,既往采用姑息性分流治疗的疾病,越来越多的采用根治性治疗了。如松果体区肿瘤伴梗阻性脑积水,可通过肿瘤切除,达到从根本上解决脑积水的问题。

(2)脑室-腹腔分流术、腰大池-腹腔分流术等各种分流手术,术中使用分流管,是异物植入性手术。体内植入异物,自然不是广大患者及家属的首选,也应不是神经外科医生的首选。

以病人为中心,换位思考,建立患者意识。当神经外科医生成为脑积水患者时,当身为医生与患者双重角色时,难道你希望自己的体内有一根或多根分流管吗?

从道理上讲,各种分流管使用的分流手术,都无法从根本上改变其为姑息性手术与异物植入性手术的本来面目。因而,脑室-腹腔分流,仅是一种选择。这种选择,在绝大多数情况下,并非首选。

4

严格控制药物涂层分流管的使用。

摒弃分流管越贵越好的认知。外科无菌操作,细节处理,依然是至关重要的预防感染的首要措施。

药物涂层分流管为什么会出现?这是因为有太多的分流术后颅内感染。

应该肯定药物涂层分流管出现的积极意义。分流相关性感染,究其原因涉及:医护操作、手术室消毒、分流管工艺等因素。各自查找原因,共同预防感染、控制感染。

但是,相比其它分流管,药物涂层分流管价格昂贵。虽然品质与价格同在,但是医生与患者需保持清醒的头脑,摒弃分流管越贵术后并发症越少的认知。

有关药物涂层分流管的使用,目前,尚缺乏可信服的随机双盲对照研究。

想想朴素的道理。几百年来,外科学的发展,预防外科感染,什么是基础性关键因素?当然是外科医生的操作、护士的操作、手术器械消毒等。寄希望于药物涂层分流管的使用便能显著减少术后感染的想法,是不现实的,也是不合情理的。

5

术中使用昂贵分流管,术中操作存在已知瑕疵或未知瑕疵,术后担心感染、分流管取出,在尚无感染迹象时,术后当即使用大剂量高级抗生素等。

从神经外科医生的心理出发,术中使用的分流管越是昂贵,术后就越是担心分流管感染、分流管取出。

有时,手术医生知道术中存在瑕疵,如消毒范围不够,分流管暴露时间过长,分流泵置入困难、反复皮下游离出血,术中曾有污染更换手套行为等。此时,手术医生内心极不踏实,忐忑不安。遂常有医生在术后尚无感染迹象时,当即使用大剂量高级抗生素。

有时,手术医生内心自认为手术过程流畅、顺利、完美,不知道术中存在哪些瑕疵,只是担心昂贵的分流管植入后,一旦出现感染,将增加临床劳动量,患者及家属满意度降低,遂在术后尚无感染证据时,常规、大剂量、长程使用高级抗生素。

已经明确存在分流管感染时,手术医生通常会怎么办?

(1)分析感染程度,争取保住分流管,争取不做分流管取出术。于是,积极使用抗生素,频繁腰椎穿刺或腰椎置管引流等。

(2)施行分流管取出术。有时,加做脑室外引流术、内镜下脑室冲洗术等。当前,医患关系存在诸多不和谐因素。刚刚植入分流管,却因感染将分流管取出,治疗费用攀升,脑积水却没有得到计划中的治疗,遂存在医患纠纷可能。防范医患纠纷,也是手术医生努力保住分流管的心理动机。

(3)将感染的患者转至其它医院。将感染的患者不做处理或稍加处理,转至其它医院,这种做法需要审慎看待。为减少患者滞留压床,缩短平均住院日,防范可能的医患纠纷,将这类患者转至其它医院的做法,是手术医生投机取巧的表现。脑积水的伦理问题与社会学管理,不单单是针对患者疾病的伦理与社会管理,更应是针对医生临床行为的伦理与社会学管理。

6

脑室-腹腔分流失败的患者,相当一部分,其后续治疗选择:不是同侧或对侧再次行分流管植入。

经常遇见导水管狭窄并梗阻性脑积水的患者,在当地医院行脑室-腹腔分流术,后来因为分流管梗阻,再次就诊其它医院。类似情形,可供选择的治疗方法:内镜导水管成形、第三脑室底造瘘术;脑室-腹腔分流术等。类似病例的后续处理,再次经同侧脑室或对侧脑室,行脑室-腹腔分流术,不是首选。

也经常遇见中线区肿瘤并梗阻性脑积水的患者,在当地医院行姑息性分流术,后来因为分流管梗阻或肿瘤进一步增大,再次就诊。类似病例的后续处理,应考虑行肿瘤切除术,解除梗阻因素,进行源头治理。再次行脑室-腹腔分流,亦不是首选。

从医患沟通角度,神经外科医生接诊脑积水患者时,有必要告知患者及家属脑积水手术治疗具有多种选择。不能仅谈脑室-腹腔分流,而对神经内镜治疗等避而不谈。选择性遗忘,要不得。如果自身诊疗平台不具备神经内镜技术,应将适合的病例转至其它有资质的医院去。

7

分流管维护的长期性、反复性、终身性。

无论是医生还是患者,采用分流管植入治疗脑积水,需要仔细论证,需要慎之又慎。分流管一旦使用,分流管的维护问题就接踵而来。当前,需要警惕,有的医生只管埋管,不管分流管的维护。可调压分流管,顾名思义,意味着有一个不断调压摸索的过程。分流不足或分流过度,都需要调压。什么样的分流压力适合患者?调压的过程,有时繁琐、漫长。这需要医生有耐心,这需要医生做好随访工作。建立分流管使用登记系统,即什么时间、什么地点、什么医生、什么分流管类型、什么患者等,都要进行登记。

不进行预约登记,则无法采购使用。分流管使用登记系统,与医疗保险系统对接,信息共享,以助审核、结算、备案。这实际是对异物植入加强管控。这实际是加强对医生的督导与监管。建立分流管使用登记系统,有助于更好地开展分流管维护工作。当被问责的对象具体明确时,自然便于各项工作的落实。分流管维护工作,具有长期性、反复性、终身性等特点。做好这项工作,任重而道远。

8

脑积水的伦理问题与社会管理:围绕异物(分流管)的应用时机、类型、维护等,是核心重点内容之一。

毫无疑问,中国是使用分流管治疗脑积水最多的国家。从宏观上讲,这一方面与我国人口基数大、患者众多有关,另一方面也与改革开放四十年来,我国市场机制、医疗体制不健全等有关。缺乏对分流管使用的监管与惩戒,必然造成分流管使用的泛滥。

这意味着许多无分流管应用指征的患者,已经接受或正在接受着分流管植入手术。如,无症状性蛛网膜囊肿患者,本可影像随访的,却被施行囊肿-腹腔分流术。又如,仅仅依赖影像学脑室的大小,尚无脑积水的证据,便草率施行脑室-腹腔分流术。再如,不考虑患者家庭经济承受能力,滥用药物涂层分流管,使患者家庭陷入经济窘迫,负债累累。

不胜枚举的分流管滥用案例,触目惊心,令人痛心疾首。脑积水的伦理问题与社会管理,重点应是针对医生的管理。因为,医生是分流管流通使用的终端。从终端着手,把医生从利益链条中剥离出来,必然有助于严格把握分流管使用的适应证。

同时,政府及社会各界应积极努力,提高医生社会地位,倍增或数倍增医生收入,争取让医生有尊严的、尊贵的、阳光的、衣食住行无忧的,从事医疗工作,做纯粹的医生。  脑积水的伦理问题与社会管理,应包括针对患者的心理学管理内容。很多患者术后出现焦虑与抑郁,这与分流管植入体内、异物使用有关。


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魏礼洲
副主任医师
西京医院
神经外科
颅脑和脊髓肿瘤、癫痫等功能神经疾病、颅脑及脊髓损伤和脑出血防治与康复、脑积水等临床诊治工作... 更多
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