临床案例

王女士3年前因为持续发热去医院检查，诊断为肺部感染住院治疗。住院期间完善检查后明确了病因，原来这一系列症状的罪魁祸首是系统性红斑狼疮（SLE）。经过风湿科规范治疗后，她的病情目前比较稳定。现她和家人比较关注自己的生育问题，那么，她是否可以怀孕呢？

SLE患者什么情况下可以开始备孕？怀孕期间需要停药吗？

答：SLE患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠：

①病情不活动，且保持稳定至少6个月；

②糖皮质激素泼尼松的使用剂量为15mg/d(或相当剂量)以下；

③24 h尿蛋白定量为0.5 g以下；

④无重要脏器损害；

⑤停用免疫抑制药物，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月；对于服用来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月后才可以考虑妊娠。

SLE患者妊娠后很易出现疾病活动，因此孕期药物治疗是维持SLE患者病情平稳和孕期安全的重要保障。

治疗SLE的药物有多种，根据疾病的不同阶段及病情轻重有不同的治疗方案，患者在妊娠期间不可擅自停药，一定要在专科医生的指导下调整用药。

系统性红斑狼疮对妊娠有何不良影响？为什么会引起流产？

答：虽然SLE疾病本身不影响患者的受孕能力，但对妊娠的进展和结局有影响。

首先，治疗SLE的雷公藤、烷化剂(如环磷酰胺)可能会破坏育龄期女性的卵巢功能，导致月经紊乱甚至卵巢早衰；

其次，SLE产生的致病性自身抗体和免疫复合物而造成组织损伤是引起妊娠期高风险的重要原因，SLE女性一旦怀孕即可能会出现病情复发或加重，甚至出现器官功能受损、静脉栓塞等，约20-40%的SLE患者会继发抗磷脂综合征，血液中的心磷脂抗体能够与血管内皮细胞、血小板或胎盘中的磷脂成分结合，导致微血栓形成、胎盘绒毛功能受损从而引起流产等一系列妊娠并发症。（APS对妊娠的影响详见APS章节）

同时，研究表明抗核抗体可以通过胎盘到达胎儿体内，导致新生儿红斑狼疮风险增加，引起狼疮皮疹、血小板减少症、先天性心脏畸形、颅内出血等。其中SLE患者的抗SS-A/Ro及SS-B/La抗体可以通过胎盘到达胎儿后，使胎儿心脏传导系统受损，因此抗SS-A/Ro及SS-B/La抗体阳性的SLE女性应尤其警惕发生新生儿先天性心脏畸形的风险。

总之，SLE患者在妊娠过程中，发生妊娠期高血压疾病、肾功能受损、静脉血栓栓塞、胎儿生长受限、早产、流产、死胎、死产等妊娠并发症的风险增高，同时可能会发生新生儿红斑狼疮和新生儿先天性心脏畸形的风险。

因此，SLE患者孕前和妊娠期一定需要风湿科和妇产科医生的共同管理。

SLE患者怀孕后应该注意些什么？与正常孕妇产检有何不同？ 

答：SLE患者一旦确诊怀孕，应定期至产科及风湿科随访。妊娠期间随诊的内容包括详细的病史与体格检查。

同时还应进行全面的实验室检查，包括血常规、尿常规、24 h尿蛋白定量、肝功能、肾脏功能、生化及电解质水平检测、血糖、血尿酸水平、血清补体、免疫球蛋白定量、抗dsDNA抗体水平监测，对疾病的整体情况或有无复发进行评估；

对合并抗磷脂综合征的患者，应定期监测抗心磷脂(ACL)抗体、狼疮抗凝物(LA)、抗β2-糖蛋白-1抗体水平；

监测其胎儿大小、羊水量、胎盘功能和成熟度，判断胎儿宫内安全程度。

在妊娠28周前每4周1次，自第28周始每2周随诊1次。对于临床表现或血清学检查提示有病情复发可能时，应缩短随访间隔。