原创 慢性肾功能衰竭
2019年09月03日 【健康号】 赵磊

慢性肾功能衰竭

我们平时所说的慢性肾功能衰竭(Chronic renal failure, CRF)简称慢性肾衰,它并不是一种病,而是对肾功能的一种评定,有广义与狭义两方面概念。

广义的概念,慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏疾病导致肾功能恶化的结果,引起肾脏排泄分泌及调节机能的减退、水与电解质的紊乱和氮质血症,整个肾功能不全失代偿阶段均可称为慢性肾功能衰竭。北京大学第三医院泌尿外科赵磊
    狭义的概念,在慢性肾功能不全失代偿阶段,血肌酐超过130umol/L或5mg/L时,即称为慢性肾功能衰竭,病情严重,预后不佳。

各种肾脏病如肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等疾病,其中常见的有急性肾炎、慢性肾炎、原发性肾病综合征及尿路感染等,以上各种肾脏疾病不断发展,在后期可出现慢性肾功能衰竭。近年来,越来越多的病人发现身体不适到医院检查就发现患有尿毒症,这些病人往往患有慢性肾炎没有及时得到诊治,还有,高血压和糖尿病如果得不到良好的治疗也会造成肾脏损害发展成为尿毒症。

慢性肾功能衰竭的临床表现

病人在肾功能不全期,常表现轻度疲乏无力,食欲减退,头晕,头痛,夜尿,多尿,尿比重降低和不同程度的贫血。当进入到慢性肾功能衰竭期,则出现各种尿毒症的临床症状,分以下几个方面:
(1)消化系统:可出现尿毒症性口炎、胃炎、结肠炎,如口腔糜烂,口有尿味,食欲不振,恶心呕吐,腹泻等。
(2)心血管系统:高血压的发生率为60-100%,尿毒症性心肌病可表现为心力衰竭、心律失常、传导阻滞等。尿毒症性心包炎发生率为25-40%,病人可以感到心前区闷痛、刺痛或挤压性疼痛,其中30-40%有心包积液,重者则发展为心包填塞。
(3)呼吸系统:呼气有氨味,由于贫血及酸中毒,呼吸常稍快及加深,严重病人可出现尿毒症性肺炎,表现为剧烈咳嗽气促。

(4)造血系统:显著贫血与出血倾向,贫血程度不一。出血倾向可表现为鼻出血、牙龈出血、皮肤淤斑及胃肠道出血。

(5)神经系统:中枢神经系统早期可表现易疲劳,记忆力减退,烦躁失眠;晚期可出现尿毒症性脑病,病人嗜睡、谵语、昏迷或狂躁等。周围神经病变可表现为肢体麻木、肌无力、肌张力下降等,与体内毒素的蓄积有关。
(6)皮肤与粘膜:皮肤黑色素沉着,皮肤上可出现尿素霜,还有病人感觉皮肤瘙痒,严重者抓痕遍身,易继发感染。另外皮肤与粘膜常有淤斑和化脓性感染等,这些改变均与体内氮质潴留有关。
(7)水、电解质、酸碱平衡紊乱:水代谢紊乱一方面表现为浓缩功能下降,每昼夜尿量及尿比重趋于固定,比重低,夜尿多。电解质紊乱可出现低钠血症,这与长期低盐饮食、长期应用利尿剂、呕吐腹泻造成的钠丢失均有关。低钾血症的出现与食欲不振,钾摄入减少、呕吐腹泻引起的钾丢失、长期使用利尿剂又不注意补钾有关。后期病人少尿时钾排出量显著减少,加之酸中毒使细胞内钾大量逸出,而出现高钾血症。当肾小球滤过率下降至30%以下时,可出现明显血磷升高而血钙降低。血磷升高一般不出现严重症状,血钙降低时可出现手足抽搐。
    尿毒症病人常出现酸中毒,其产生机理与酸性代谢产物的潴留、氢离子排出下降、氨产生减少和肾小管对重碳酸重吸收障碍有关。
    另外慢性肾衰病人还可出现肾性骨病,性腺及免疫功能的障碍。

慢性肾功能衰竭的治疗

1.                      药物治疗:口服药物用以排泄机体产生的毒素,或通过药物在肠道内吸收毒素达到降低毒素的目的,但往往效果不满意,可以用在肌酐水平不是很高的病人,但不能作为一种长期的治疗手段。

2.                      透析治疗:包括血液透析和腹膜透析,其中以腹膜透析更符合人体的生理状态,这两种透析方法都是通过外源性的介质带走体内毒素,以达到降低体内毒素的目的,缺点是生活质量受到影响,非常痛苦,而且透析治疗的生存率不高,多数透析病人的结局是在透析过程中慢慢死去。

3.                      肾脏移植是近年来发展迅速的一种治疗尿毒症的理想的方法,通过病人接受异体的肾脏,术后服用免疫抑制药物,使移植肾脏在病人体内发挥作用,主动排除毒素,手术后的病人可以恢复正常的工作,生活质量可以恢复到患病以前,总体费用低于血液透析,长期生存率高于血液透析,这一种治疗方法正被越来越多的病人所接受。一方面,肾移植的技术越来越成熟,成功率越来越高,另一方面,肾移植的费用越来越低,所以进行肾移植的病人越来越多。

4.                      肾移植的种类:尸体肾移植、亲属肾移植,其中亲属肾移植的移植效果好,免疫抑制药物用量小,长期生存率高于尸体肾移植,在国外已经广泛开展,是今后肾移植的发展方向,我院率先采用腹腔镜取肾进行亲属肾移植,供体损伤小恢复快,在国内处于领先水平。我院可以进行这两种移植。

肾移植后的药物治疗

肾移植后为了预防移植肾的排斥反应,必须使用免疫抑制药物,常用的口服免疫抑制药物有:环孢菌素(新赛斯平、新山地明、田可等)、FK506、骁悉、硫唑嘌呤、布雷的宁、强的松等,由于国家对肾移植病人的照顾,肾移植后的大部分药物逐渐进入了可以报销的范围,在很大程度上减轻了病人的服药负担,而且很多药物近年来降价幅度不少,这使得越来越多的病人做的起肾移植。

肾移植的手术费用

目前,在我院做肾移植手术,如果病人没有特殊情况(排斥、感染、并发症等)总体花费不会超过5万元,大部分病人的费用在5万元左右(包括出院带药),但病人一定要在经济方面有所准备,多准备2-3万元人民币,主要是准备用抗排斥的生物制剂,这样出现特殊情况时才不会措手不及。

我院目前的肾移植情况

我院近几年的肾移植保持迅速发展势头,2004年我院的肾移植数量达到了北京市第一名,成功率保持在98%以上,全国各地的病人纷纷来到我们医院等待移植,还有不少外国的病人经人介绍也来到我院做了肾移植,都取得了良好的效果,所有这些成功,离不开我们良好的肾源保证、精巧的手术操作、完善的术后管理和随访,欢迎全国各地的病友来我们医院进行肾移植。此外,除了开展肾移植,我们医院也是国内进行胰肾联合移植最早的单位,胰肾联合移植主要适合糖尿病肾病尿毒症的病人,这些病人在手术以后可以摆脱胰岛素和饮食的限制,获得新生,胰肾联合移植是我院的重点项目。还有,腹腔镜技术在肾移植中的应用也是我们的一个亮点,采用腹腔镜技术进行亲属肾移植的取肾有创伤小恢复快的优点,对亲属供体非常合适,采用腹腔镜技术治疗肾移植后的其他疾病也是我们的特长。

肾移植的适应症和禁忌症

所有的尿毒症病人没有以下情况者适合做肾移植手术:

() 绝对禁忌症

1.尚未治愈的恶性肿瘤:移植术后应用免疫抑制剂可以加速肿瘤转移和病情恶化,而且此类病人的预期寿命难以确定。因此 须待恶性肿瘤治愈后才能考虑能否接受肾移植术。

2.活动性结核:移植肾脏后的免疫抑制治疗将显著减弱机体对结核杆菌的抵抗力,可以发生播散性结核而使病人死亡。

3.活动性肝炎:移植后药物对机体免疫力的抑制将加重肝炎病情,同时免疫抑制剂对肝脏具有一定的毒性作用,二者共同作用可以诱发暴发性肝炎和急性黄色肝萎缩。

4.爱滋病病人或携带者:考虑到病人的免疫功能状态和应用免疫抑制剂后发生感染与肿瘤的危险,以及病人的预期寿命,多数学者不支持为爱滋病病人或病毒携带者施行肾移植术。

5.重度的血管性疾病:此类疾病在移植术后可以复发,侵及移植肾血管,进而影响其功能。此外,这些病人在移植术前常接受了大剂量的免疫抑制治疗,因此他们在移植术后发生感染、肿瘤和心血管并发症的危险将显著增大。

6.吸毒者:长期吸毒可以损害多系统脏器的功能,而吸毒者也是数种感染性疾病的危险人群,可以预见的是,他们在术后接受免疫抑制治疗将缺少良好的依从性,综合上述数种原因,吸毒是肾移植的绝对禁忌症。

7.预期寿命小于5年者:由于供肾和医疗资源的相对缺乏,从费用-收益比的角度考虑,一般建议这样的病人维持透析。

8.近期有心梗的病人:围手术期再发心梗和并发心功能衰竭的危险极大,此类病人不适合接受肾移植术。

9.未治愈的消化道溃疡:病人在移植术后将使用大剂量的皮质激素,这将显著增加胃酸的分泌量,因而会加重消化性溃疡的病情,出现消化道穿孔和出血等严重并发症。

 () 相对禁忌症

1.              严重肥胖或营养不良:均影响术后伤口的愈合,而营养不良者术后感染性并发症的发生几率相对增高,术后使用大剂量的糖皮质激素将使肥胖病人的问题更加突出。

2.              难治性尿路感染:此类病人的危险在于尿路感染在移植术后可以复发和加重。

3.              既往有恶性肿瘤病史:术后因使用大剂量的免疫抑制剂,而增加了肿瘤复发的危险,一般认为恶性肿瘤治愈后两年以上可以进行肾移植。

4.              手术后复发率较高的原发性肾脏病史

5.              情绪不稳定或者精神病

6.              控制欠佳的糖尿病

7.              重度慢性阻塞性肺病

8.              过于衰老或过于年幼

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赵磊
副主任医师
泌尿外科肿瘤、肾脏移植,擅长泌尿外科各种疾病的微创治疗。擅长各种泌尿外科肿瘤(肾癌、肾盂癌... 更多
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