小儿脑瘫合并营养不良的诊治现状

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫，是指出生前到出生后一个月内各种原因所致的非进行性脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。它也是儿科常见的神经系统致残疾病之一。我国患儿脑瘫发病率为1.8‰~4‰[1]，脑瘫患儿由于中枢系统障碍导致口腔发育异常等原因容易出现营养不良，反之，营养不良会导致生长发育迟缓，加重脑瘫的症状。由于体力、精力不足，使患儿参与康复的能力下降，严重影响康复的效果，有时甚至是重度脑瘫患儿致命的原因。为此我们就脑瘫患儿营养不良的诊断治疗进展进行回顾。郑州市儿童医院脑瘫康复中心韩亮平顶山市第一人民医院儿科张旭烨

1 小儿脑瘫合并营养不良的发病机制

1.1 现代医学认识

脑瘫患儿营养不良的发病机制：人的摄食模式是具有高度协调性、复杂的活动模式[2]。脑瘫患儿由于中枢系统障碍，多存在吞咽困难和食欲低下的问题，这是造成营养不良的主要原因。这种高度的协调性被破坏，为此产生的异常口腔发育常常在早期即出现。由于小儿对异常摄食方式的适应能力差，使患儿的摄食方式被限定在固定的模式上，而且所吃的食物也较为固定，因而常常出现营养不良。脑瘫患儿包括颜面肌肉在内的全身肌肉难以控制[3]，总是处于不规则的间断收缩状态。不仅在运动时患儿出现这种症状，即使在静止时，患儿的全身肌肉也处于这种状态。因此，他们的能量消耗非常大，当进食所提供的能量低于所消耗的能量时，只能分解体内的脂肪、蛋白质来提供能量，从而造成营养不良。综上所述，脑瘫患儿的营养不良与耗能过多、吞咽困难、食欲低下等有关。

1.2中医对小儿脑瘫合并营养不良的认识

小儿脑瘫在祖国医学中没有专有病名，但根据其主要临床表现，属于中医“五迟” 、“五软” 、“五硬”的范畴。

祖国医学认为本病的成因或源于先天不足，因人赖父母精血的成形，因为其父母精血不充，成胎之时浇灌不足，受胎之后，气血难以充实；或母体虚弱、感受邪毒，影响胎儿发育，出生后身体怯弱，肝血肾精不充，筋骨失养而痿弱，以至瘫痪；或后天难产、窒息、后天羸弱，肝肾亏损，髓海失养，气血虚弱，经脉瘀阻所致；或病后失于调养，脾胃虚弱，气血化源不足，致肾精亏虚，上不能充养于脑，致髓海不足，脑部空虚，出现表情呆滞、反应迟钝、智力低下、痴呆、语言不清、行动迟缓，下不能充养于骨，致骨胳脆弱无力见立迟、行迟、小儿生长发育落后；或胎儿娩出时受到损伤，颅内出血，出生后窒息，缺氧缺血性脑病，核黄疸，感受各种邪毒，致瘀血阻窍、经络不通，出现反应迟钝、智力低下、口角流涎、吞咽困难、抽搐、语言蹇涩、斜视、肢体僵硬、动作迟缓、活动不灵、运动障碍等症。

脑瘫发病机理主要累及肝脾肾三藏，因肝藏血主筋，肾主骨藏精，主生长发育，脾主肌肉四肢，为气血生化之源。肝脾肾亏损，精血不足，筋骨失养，则筋不能约束骨而关节屈伸不利，骨失所充则骨空而软，生长发育落后。脾主全身之肌肉，脾虚气血乏源，则肉宽松或肌肉不长，产生“五软”或“五迟”。若气血不荣，肉肤毛孔空松，被风寒侵袭，则筋脉拘急挛缩，不能伸展，或先天阳气不足，不能温暖肢体，如受外来寒气所袭，血液运行滞涩而成五硬。

营养不良属中医小儿脑瘫病的疳积范畴。疳积是以神萎、面黄肌瘦、毛发焦枯、肚大筋露、纳呆便溏为主要表现的儿科病证。多见于1～5岁儿童。 疳积多因饮食不节，乳食喂养不当，损伤脾胃，运化失职，营养不足，气血精微不能濡养脏腑；或因慢性腹泻、慢性痢疾、肠道寄生虫等病，经久不愈，损伤脾胃等引起。疳积是疳症和积滞的总称。疳症是指由喂养不当，脾胃受伤，影响生长发育的病症，相当于营养障碍的慢性疾病。积滞是由乳食内积，脾胃受损而引起的肠胃疾病，临床以腹泻或便秘、呕吐、腹胀为主要症状。古人有“无积不成疳”、“积为疳之母”的说法。

疳积的致病原因：

① 乳食不节，伤及脾胃乳食不节，过食肥甘生冷，伤及脾胃，脾胃失司，受纳运化失职，升降不调，及成积滞。积滞日久，脾胃更伤，转化为疳。

② 脾胃虚寒薄弱，则乳食难于腐熟，而使乳食停积，壅聚中州，阻碍气机，时日渐久，致使营养失调，患儿赢瘦，气液虚衰，发育障碍。

乳食不节与脾胃虚弱互为因果，积滞可伤及脾胃，脾胃虚弱又能产生积滞，临床上多互相兼杂为病。

③ 某些慢性疾病和感染虫症也常为本病的原因。

2. 脑瘫患儿合并营养不良的诊断

脑性瘫痪患儿营养不良的诊断必须建立在确诊脑性瘫痪的基础上。原始摄食反射持续残存，导致患儿局限于定型的摄食模式，因此不能获得随着生长发育而应出现的更为成熟的摄食功能，从而造成脑瘫患儿营养不良。营养不良是脑瘫患儿较为常见的并发症之一。

脑性瘫痪儿童早期表现可从以下几个方面观察。①脑性瘫痪婴儿全身发育：一般比较差，全身发软、无力或全身发紧等；易惊、出现角弓反张，少动或乱动；喂奶时吸吮无力、吞咽困难；2-3 个月时还不会笑、抬头；持续哭闹，手指紧握不会张开；4-5个月不会翻身；8个月不会坐，甚至不会抓、握，也不会把手放到嘴边。另外，患儿智力均落后于同龄正常儿童。②异常的动作或姿势：流口水、颤抖，学站时两腿并拢，总是脚尖着地，有的呈剪刀型；肢体运动不协调、不对称，头不能保持正中位置。③母亲在怀孕时及产时存在高危因素。发现这些症状应尽早去医院儿童保健科、神经科或康复科检查。另外严密随访对于确诊脑性瘫痪有重要意义。营养不良从症状学入手容易诊断。仔细观察患儿，可以发现患儿低体重、体型较小、皮下脂肪菲薄、毛发稀疏、肤色无华。根据症状可确诊诊断营养不良。满足脑性瘫痪、营养不良两个条件，脑性瘫痪患儿营养不良诊断就确立。

    营养不良的诊断依据《实用儿科学》第七版关于营养不良的诊断标准[4] ，测量患儿从体重、身高、皮下脂肪的厚度各方面评价患儿的营养状况。Ⅰ度营养不良：其测量方法是：在腹部脐旁乳线上，以拇指和食指相距3厘米和与皮肤表面垂直在90度角，将皮脂层捏起，其厚度在0.8～0.4公分，此时腹部，躯干和臀部的脂肪变薄，内脏功能无改变。体重低于正常15～25%；Ⅱ度营养不良：腹壁皮下脂肪厚度在0.4公分以下，胸背、四肢、臀部脂肪消失，面颊变薄，消瘦明显，内脏功能降低，患儿烦躁，免疫功能降低，易感染疾病。体重低于正常25～40%；Ⅲ度营养不良：全身皮下脂肪层几乎消失，消瘦更甚，内脏功能减退明显，出现精神不安，胃肠功能紊乱等症状。

3. 脑瘫患儿合并营养不良的治疗。

西医临床一般以综合康复治疗脑瘫为主，对于营养不良多采用补充钙剂、铁剂及各种维生素制剂，临床效果一般。通过对近年来有关小儿推拿、传统针灸、中医药治疗的文献研究发现，传统的小儿捏脊及中药对营养不良的治疗有着一定的优势。

总之，脑性瘫痪患儿营养不良是脑性瘫痪患儿常见症状，营养不良对脑瘫患儿各方面的发育不利，有时甚至是重度脑瘫患儿致命的原因。分析脑瘫患儿的营养状况，对脑瘫的预后判断和康复治疗的指导有重要的参考价值。早诊早治对于改善患儿营养状况、促进脑性瘫痪恢复意义重大。