夜夜鼾声 一朝无声

中国医学科学院中国协和医科大学  北京协和医院耳鼻咽喉科 李五一 霍红

42岁的孙先生，曾精力充沛，工作不知疲倦。

可是当上乡镇领导没几年，就感觉白天工作打不起精神来，疲倦，看文件、开会和坐车没几分钟就开始打盹了。北京协和医院耳鼻喉科李五一

老孙纳闷，每晚倒头就能睡，一觉七八个钟头，怎么还休息不过来呢？

在妻子的催促下，老孙夫妇来到医院看病。

妻子告诉大夫，看他睡觉真难受，鼾声如雷，一会儿憋气几十秒，赶紧推他翻下身，才又喘气。一夜如此，反反复复，让人揪心。

老孙晨起后口干舌燥，两侧头痛。如果赶上应酬喝酒，这种症状就更严重了。这二年，老孙的血压还高了。

 睡眠呼吸暂停

首诊一周后睡眠呼吸监测完成，结论是“重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症”，呼吸暂停低通气指数：64.5，最低血氧饱和度76%。

医生建议，孙先生戴呼吸机再监测一夜，然后，买一个呼吸机每晚睡时戴上，正压通气治疗。

可老孙想，工作常出差下乡，有时农村还停电，呼吸机实在不方便。于是便想，到北京协和医院耳鼻喉科寻求手术治疗。

住院后，医生对老孙安排了上气道阻塞评估检查。以了解上气道哪些部位可能阻塞。

体检发现，老孙双侧下鼻甲肥大，睡眠时会影响鼻子通气。咽腔狭窄造成老孙的腭部附近气道阻塞；舌并不肥厚，颌骨也无异常。似乎舌后区域气道没什么问题。

纤维喉镜（图1）和上气道CT（图2）检查也符合上述判断。

可是，第二天的夜间上气道侧压检查却显示：白天检查貌似正常的舌后区气道，实际夜间睡眠时也有频繁阻塞发生。                

  几分钟治好打呼隆是骗子   

住院后反复检查，让着急手术的老孙夫妇按捺不住：“网上和报纸都登了，几分钟做个微创手术不就能治好打呼噜吗？”

医生耐心地和老孙夫妇一起分析了检查情况：“阻塞性睡眠呼吸暂停的危害主要是呼吸暂停和低氧血症，打鼾仅仅是该病常见的症状之一。为了各种商业利益和无序竞争，不少医疗广告宣传错误混淆这两种不同的概念。所谓的局麻微创小手术对于中重度的睡眠呼吸暂停通常无效，仅仅减轻了打鼾声音而已。本病的上气道阻塞很复杂，个体差异很大。目前还需要联合几种检查，综合分析评估上气道。”

医生接着说：“这几天检查提示，老孙腭部附近气道有解剖狭窄因素，舌后区气道虽然宽大，但夜间频繁阻塞，说明舌部神经肌肉功能差，睡眠时松弛塌陷引起阻塞。鼻塞可能加重咽腔阻塞。所以老孙的手术方案是：改良的悬雍垂腭咽成形术、舌－舌骨悬吊术和下鼻甲减容术。”

 听了医生详尽的介绍，也了解了术后可能出现的并发症及应对措施，老孙夫妇的心放下了，签了手术同意书。

选择联合手术

住院后第五天手术。

静脉输液、麻醉诱导，老孙不知不觉“睡着了”，然后是经口腔插管全身麻醉。按照既定的手术方案，手术分三部分进行——

第一部分，改良的悬雍垂腭咽成形术：

首先切除双侧的腭扁桃体。然后，沿着悬雍垂两侧和腭弓切开，剔除腭帆间隙脂肪。用双V－Y成形的方式外展腭弓、向前和向上提拉软腭。修剪过长的悬雍垂。

手术达到了扩大腭咽气道横径、缩短和前提软腭的效果（图3）。

第二部分，舌－舌骨悬吊术：

颏部做3－4cm切口。剔除颏部脂肪垫。下颌骨内侧植入小钛钉。切开舌骨下缘附着的部分肌肉，向前上牵拉舌骨，与锚着在下颌骨的小钛钉悬吊固定。然后用特制的固定穿刺导引器，将专用的线穿绕过舌根，也与“铆“在下颌骨的小钛钉悬吊固定。

悬吊固定装置将会改善睡眠时舌部松弛塌陷引起的阻塞（图6）。

第三部分，下鼻甲减容术：

内窥镜电视下，下鼻甲肥厚的软组织用双极电凝或低温等离子准确缩小体积。增大鼻腔通气腔。
   术后老孙转送到外科ICU病房监护一夜，以规避术后上气道水肿和呼吸抑制引发的窒息风险。

次日上午，老孙彻底清醒，检查呼吸道后拔除气管插管。

一天后尝试冷流食。

术后咽腔的疼痛四五天后逐渐减轻，术后第七天顺利出院。
    出院后，医生将自己编写的阻塞性睡眠呼吸暂停生活行为指导手册，赠送给老孙夫妇，告之控制饮酒、科学膳食+适当运动以达到理想体重。

9个月后，睡眠呼吸监测显示治疗成功：阻塞低通气指数降到了4，最低血氧饱和度提高到88%。

老孙不但又能精力充沛地工作了，血压也正常了。

  “打呼噜“发病率快速上升

老孙仅是许多案例之一。

近年，我国人民生活物质水平不断提高和城市化进程加剧，患病有明显增多趋势。

资料显示，无论是西方白人，以及我国大陆、台湾和香港华人，还有人种及生活习性相似的韩国及日本，原发性打鼾和OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）均有较高患病率，发病率也接近。

阻塞性睡眠呼吸暂停的人会有哪些表现呢？

通常早期表现为睡眠明显打鼾，晨起口干头痛，此时，患者最好咨询家人或同屋的睡伴，有无夜间呼吸暂停的症状。

随着病情加重，白天功能的损害逐渐表现出来，如，白天嗜睡、不明原因疲乏，工作学习效率低等。

非常有趣的是，我们临床就诊的病人，更多不是自己要求看病，而是家人忍受不了夜夜打鼾和夜间憋气，而强迫、坚持让病人去医院寻求医疗帮助的。

除了症状和体征外，还有一些相关的病人特征，包括：男性，老年，肥胖，颈围粗大，伴有高血压。

这些均提示有睡眠呼吸暂停患病的可能

最终确诊还要在医院住一晚，做多导睡眠监测（图5），以了解睡眠结构、呼吸暂停和低通气、血氧等情况。

次日早晨医生书写完整的监测报告，告之病人是轻度、中度还是重度的阻塞性睡眠呼吸暂停。
                  

   “打呼噜”引发多种严重疾病

研究发现，在睡眠时，患者神经兴奋性降低，肌肉松弛，整个上呼吸道处于不稳定状态，反复出现塌陷和阻塞，引起频繁的呼吸暂停、血氧下降、二氧化碳分压升高和睡眠结构紊乱。

日复一日的这些病理生理改变，常导致病人高血压、2型糖尿病、心律失常、冠心病、脑卒中和夜间猝死等发病率明显增高。

此外，反复微觉醒和睡眠结构紊乱，使得病人夜间得不到很好休息，继而出现白天困倦、疲乏、工作和学习效率明显下降，容易出现工伤和交通事故。

由此看出，阻塞性睡眠呼吸暂停对人体危害性是还是很大的，应该积极治疗。

 多种因素导致“打呼噜”

患者经常问大夫，为什么会得阻塞性睡眠呼吸暂停呢？

从睡眠呼吸医学的专业角度讲，病因是非常复杂的。有些和上呼吸道解剖结构异常有关，如上下颌骨或舌骨等骨结构异常（图6），有些软组织增大也会使得呼吸道狭窄，如扁桃体肥大、舌体厚、咽壁或咽旁脂肪肥厚等（图7）；除了解剖因素异常引起外，一些神经肌肉因素也是发病的重要因素，如病人呼吸暂停时，上气道扩大肌反射性扩张活动功能常丧失，其原因可能是病人通气控制的缺陷，反射激活的延迟，以及觉醒机制的缺陷；

其他如肥胖、性别、内分泌、自然衰老等也都是重要的病因。

上述诸多因素往往交织在一起。

  减轻体重可减少发病

近三十年，呼吸科、耳鼻喉科、口腔颌面外科、营养科、护理等多学科参与是目前理想的治疗模式。

鉴于该病是一种生活习性相关的疾病，所有体重大的患者和家人都应约束病人饮食摄入，坚持锻炼，把体重控制到理想水平。

一项研究显示，每减少10%体重，呼吸暂停低通气指数能减少26%，而增加10%体重，呼吸暂停低通气指数会增加32%；

中重症成人患者通常建议首选无创正压通气治疗。但呼吸机需要终身、每天坚持依从佩戴才能取得较好效果。

轻症患者也可以尝试佩戴口腔矫治器。

如果拒绝或用呼吸机不耐受的病人可以到耳鼻咽喉科、颌面外科咨询，选择外科手术治疗。

外科治疗见效果快，许多病人术后生活质量明显改善、一些长期随访研究显示，术后心血管发病率和死亡率明显减少了。

 想手术需要知道什么

但鉴于外科手术是一项有创伤的治疗，当然存在一定风险，所以，决定选择手术的患者，要了解以下问题：

需要知道手术的风险：

高龄、严重心肺疾病、神经系统疾病、重度肥胖等明显增加了手术风险和降低疗效。通常不宜手术。虽然围手术期研究深入和经验积累，手术仍有风险，尤其是联合手术。

要客观了解手术效果：由于病因复杂，有些难以预测，部分病例效果不理想。有些效果好的患者随着衰老、体重增加等因素，还有可能复发。

需要了解目前多样化的手术模式：

如上提到的，阻塞性睡眠呼吸暂停上气道阻塞原因很多，因此有许多不同的手术方式，如：各种腭咽成形术（图9）、软腭前移术、舌根部分切除（图10、图11）、颏前徙和舌骨悬吊（图12）、舌根悬吊固定、双颌前徙（图13）、牵引成骨术等。每个病人适合的手术可能并不一样。目前来看，越重的患者，单纯“微创手术”是无法解决的。如果想要获得最佳疗效，通常需要联合几种手术来治疗，一般是创伤较大的手术，以期达到理想手术效果。患者要求“手术根治”时需要有心里准备。未来新技术还将促进更多的新手术出现。给病人更多的选择。另外，手术前应要上气道阻塞评估检查，目前通常要联合几种检查方法，这样医生才能做到术前心中有数。检查完毕后，应与有经验的医师探讨，制定有针对性的个性化手术方案。

  要树立慢性病终身治疗的观念：

成功的手术治疗并非意味治疗的结束。术后行为治疗，包括控制体重，禁酒，调整睡姿等不良的生活习惯，对提高和巩固手术疗效非常重要。一些手术效果不理想或部分改善者，术后需要序贯正压通气、口腔矫治器或再手术等治疗。