意识障碍的康复管理

人类维持清醒的意识水平状态，主要是依靠各种感觉冲动经特异性上行投射系统传导，经脑干网状结构及上行网状激活系统上传冲动激活大脑皮质。当颅脑创伤导致上行网状激活系统和大脑皮质广泛损害时可导致不同程度的意识障碍。根据患者的觉醒程度及临床表现将意识障碍分为嗜睡、昏睡及昏迷(浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷)状态。意识障碍的程度及持续时间不仅是脑功能受损严重程度的标志，同时长时间意识障碍可引起多种并发症的发生，在处理好病因的同时，要采取有效的康复措施对意识障碍患者进行促醒治疗，目前对意识障碍的康复评价及康复干预办法如下。

1．评估：

格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分是最早、最广泛应用于意识障碍程度的评价量表。近年来，更能反映昏迷患者神经功能变化的全面无反应性量表(FOUR)亦广泛应用于临床。敏感的电生理技术(脑电图和诱发电位)、量化的神经生化标志物技术(血清神经元特异性烯醇酶和S100B蛋白)、无创经颅多普勒(TCD)技术、传统的颅内压监测(ICP)以及神经影像技术(CT和MRI)等均可为判断意识障碍患者预后提供客观依据。但在重型颅脑创伤病房，患者往往应用诸多复杂临床监测与治疗仪器，因此，适合于床旁的评价方法被更多应用。

2．康复措施：

(1)药物促醒治疗：创伤可导致神经组织的机械性损伤(原发性损伤)或缺血缺氧性损害(继发性损伤)，具有神经保护及修复作用的药物治疗有助于促醒。

(2)高压氧治疗(HBO)：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑疝、脑室外引流，无严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期进行高压氧治疗。研究结果显示，HBO可显著增加脑组织氧分压、改善脑组织代谢及降低颅内压，同时HBO可以明显降低死亡率和改善6个月功能预后，并未发现肺和脑组织氧中毒的发生，并且HBO开始时间越早效果越佳。

(3)电刺激促醒治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无严重心血管疾病伴心功能不全或心脏起搏器植入，无外伤后频发癫痫或有癫痫病史的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期应用电刺激促醒治疗方法。研究证明，正中神经电刺激(MNS)治疗是通过数字频率合成技术，将有效的治疗电流通过体表电极，无创地由周围神经引入中枢神经系统，增强脑电活动，使脑干网状上行系统及大脑皮质保持兴奋状态，同时神经电刺激信号可通过脑干网状结构和纹状体到达脑的血管舒张中枢，引起脑血管扩张，提高脑病灶的局部血流量，从而起到改善昏迷患者意识水平的作用。另外，深部脑电刺激(DBS)和脊髓电刺激(SCS)技术，具有微创、可调控的特点，对意识障碍的促醒治疗取得肯定的治疗效果。

(4)综合感觉刺激治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血患者应早期进行综合感觉刺激促醒治疗。给予患者听觉、视觉、味觉、触觉刺激及关节挤压刺激等各种感觉传入促进意识水平的改善，如选择播放患者曾经熟悉喜欢的音乐，并观察其面部表情、脉搏、呼吸等变化，从而了解患者对音乐的反应等方法。

(5)中医药针灸治疗：通过辨证施治，施以醒脑开窍单药或组方，并配合针灸治疗，对意识障碍患者的促醒有帮助作用。

(6)对家属健康宣教：意识障碍患者的促醒治疗不仅仅是只需要临床治疗和康复干预，家庭成员的适时参与也非常重要。长期照顾者要充分了解与患者交流对于促醒的重要性，考虑到患者的感受并尊重患者的人格，同时积极向医务人员提供患者病前的兴趣、爱好等信息，从而为患者营造更适宜恢复的外部环境。