原创 温病经典方治疗顽固发热一例
2018年08月07日 【健康号】 薛鸾

发热是内科诊治中的重要疾病。大多数患者发热热程在2周以内,多伴有明显的伴随症状,诊断一般不困难。但也有一些发热持续3周以上,体温多次超过38.3℃,有时经过细致的检查仍不能确诊,由于病因庞杂,缺乏特征性的临床表现及实验室发现,成为诊疗实践中极富挑战的问题。

下面我们就来看一例反复发热2月的患者,如何在中医药的治疗下恢复正常体温。

发病过程
患者李某,女,江苏人,1995年1月出生。

患者于2018年3月初开始无明显诱因下出现体温升高,时测体温38℃,伴有畏寒,无咳嗽咳痰、无头晕头痛、无关节肿痛,至当地卫生院予抗生素 退热药(具体不详)治疗,症状缓解,后反复发热,体温波动于38-39℃之间,每次服用退热药治疗则体温平后未予重视。

2018年3月20日再次出现发热,自行服用退热药后无好转,遂至当地医院就诊,查CRP:146.7mg/L,PCT正常,血常规提示N%:85%,抗核抗体PM-Scl抗体(±),予抗感染、化痰等治疗后体温仍有反复,并出现面部及四肢皮疹,色暗红。3月23日至南京就诊,查血常规:WBC:12.42×10*9/L,嗜中性粒细胞:10.23×10*9/L,N%:82.4%,HB:94g/L,PCT:0.11ng/mL,予氢化可的松 头孢地嗪治疗后次日体温仍为39.5℃,遂收入感染科住院治疗。期间查CRP:154mg/L,SF:3570.4ng/mL,ANA(-),ESR>140mmHg,PCT:0.07ng/mL,CA-125:49.2U/ml,尿常规:隐血(2 )、蛋白(±),粪隐血弱阳性,抗“O”、RF、IgA、IgG、IgM、C3、C4均正常,腹部超声:肝区光点增粗、脾肿大。

2018年3月26日行骨穿:粒系、巨核系增生活跃,红系增生减低,血小板成簇可见。予头孢哌酮钠他唑巴坦钠、利奈唑胺抗感染等对症治疗,患者仍反复发热,且伴有皮疹,呈多形性,予加用泼尼龙琥珀酸钠(米乐松)抗炎治疗,并于2018年4月9日行PET-CT:1.轻度脾大,FDG代谢轻度增高;骨髓弥漫性放射性摄取增高;均考虑发热所致反应性增生可能大,建议随访复查。2.双侧锁骨窝及腋窝散在小淋巴结影,较大约1.0×0.7cm,FDG代谢轻度增高,考虑淋巴结炎性反应可能大,建议随访复查。3.双侧附件区可见囊性稍低密度影,较大约3.4×2.5cm,FDG代谢斑片状增高;子宫内膜FDG代谢轻度增高;均考虑生理性改变,建议妇科B超复查。

2018年4月12日出院予美卓乐40mg每日口服。出院后患者体温反复,并出现咽痛,乏力及双膝关节疼痛,遂2018年4月16再次于当地医院住院治疗,查血常规、粪常规、CRP、RF、抗O均正常,ESR:40mm/H,SF>2000ng/mL,LDH:1200U/L,GOT:175U/L,GPT:654U/L,4月24日复查,LDH:842U/L,GOT:504U/L,GPT:271U/L,ALP:154U/L,CRP:26.85mg/L,PCT、ESR正常,予甲强龙200mg冲击治疗3天后体温仍有反复。

在治疗效果不佳的情况下,患者为寻求进一步的诊治,来到上海岳阳医院风湿科住院治疗。

诊断依据
分析这个病例,患者年轻女性,反复发热两个多月,最高体温在39℃以上,同时伴有关节疼痛、面部及四肢皮疹、咽痛、脾肿大,辅助检查见白细胞升高、C反应蛋白升高、血沉增快、肝损、铁蛋白明显增高、RF及ANA阴性。患者经大剂量糖皮质激素、抗生素等药物治疗均无明显疗效,也未发现明确的感染灶,骨穿未见血液系统疾病依据,PET-CT亦未见肿瘤等依据。

在排除了感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病以后,诊断该患者为“成人Still病”。

辩证论治
入院第一日我们给予患者40mg甲强龙抗炎,患者仍有体温,最高达39.3℃,我们对患者进行中医辩证:

热型以夜间加重,不伴有恶寒、汗出;另外伴有双膝关节疼痛,疼痛程度一般,可忍受,关节无明显红肿热痛,颜面、四肢见暗红色皮疹无瘙痒无疼痛;咽痛,口干欲饮,面部潮红,形体消瘦,纳眠可,大便干,小便调。Lmp2018.4.20,经量偏少,色红,无血块,无痛经。舌质瘦,绛,苔少,脉沉细数。

因患者以急性发热起病,热象偏盛,伴见伤阴,符合温病特征,诊断为温病,以其发于惊蛰,符合“发于春季,发病初即以气营血分里热为表现特征的”春温病的定义,诊断为春温病。邪伏阴分,耗伤气阴为其病机,故其证型可以总结为血热伤阴,治当透邪滋阴。

邪伏阴分,郁久化热,耗气伤阴,阴衰则阳盛,水不制火,阳气偏盛则发热,夜间阳气潜于阴,而阴愈不足,故夜间加重;邪发于里,无正邪相搏之机,故无恶寒;营阴已伤,血汗同源,故见无汗;热自阴来,热灼血凝,血行凝滞,不通则痛,故关节疼痛;温邪上助手少阴心火,下灼足少阴肾水则阴虚火炙见面部潮红、口舌干燥;足少阴肾经上循咽喉;热传少阴故咽痛;壮火食气,故见倦怠少气。精血同源,肾水不足,血海必然空虚,见月经量少,色红。而舌绛,是《温病条辨》中热入营血分的特征表现,苔少,脉沉细数均符合阴虚有热的辨证。

在此辩证基础上,我们运用了温病的经典方——青蒿鳖甲汤治疗。

青蒿30g    鳖甲30g    知母12g    牡丹皮12g
银柴胡9g  生地12g    石膏30g    赤芍12g

我们来看一下治疗效果

自服用中药起患者的体温得到了稳定的控制!

出院后患者以加味青蒿鳖甲汤 美卓乐16mg/d治疗,随访2月未再发热。

按语

青蒿鳖甲汤首见于叶天士的《临症指南医案》,后吴鞠通在《温病条辨》中,将其适应证提炼为“夜热早凉,热退无汗”,血分阴津损伤,热伏难以透出为青蒿鳖甲汤证病机关键,与本病例正相契合。本方证的病机深在血分,不能纯用养阴,阴已伤,更不能用苦燥;鳖甲滋阴入络剔邪,青蒿芳香清透,两药配伍,组成了青蒿鳖甲汤的灵魂:滋阴透邪,吴瑭形容此方有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也。用生地、丹皮凉血散血,配合鳖甲滋阴凉血透络;知母苦寒,既能滋阴,又可清热泻火,与青蒿配合则清热透泄。在原方基础上,加赤芍配丹皮,石膏配知母,银柴胡配青蒿,加强了各药物的作用。

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薛鸾
主任医师/教授
风湿科
具有丰富的中西医风湿病学临床经验,长期致力于自身免疫风湿病的研究,擅长各种风湿病的诊断和鉴... 更多
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