问：腰椎间盘突出啥时需要手术？

80-90%%的初次发作腰椎间盘突出患者可以保守治疗成功，意味着约10-20%的病人可能需要手术治疗。北京协和医院骨科余可谊

如果症状明显，保守治疗6周-3月无效或者症状反复发作；出现明显肌肉无力、萎缩；出现大小便功能障碍、足下垂（马尾神经综合征，需要尽早手术），上述情况需要手术治疗。

随着生活节奏的加快，有一些患者症状很重，保守治疗4-6周无效也可以考虑手术，尤其是微创手术的出现，减少了损伤、康复也非常快，比较符合现代生活理念。

问：椎间孔镜手术需要住院吗？

答：需要住院，一般总的住院时间3-5天，术后1-2天出院。如果在门诊完成术前检查，住院时间可以进一步缩短。在国外以及少数国内的医院可以开展腰椎间盘突出日间手术，术后观察4小时或者一个晚上可以出院，这也是我们未来努力的目标。

问：手术安全吗？

答：任何手术都有风险，椎间孔镜手术也一样，但只要按照标准的操作程序操作，椎间孔镜手术是一种非常安全的手术，风险比较低。在穿刺和置入通道时我们会通过X线透视确保安全，手术采用局麻，如果碰到一些重要的结构如神经根，患者可以及时反馈信息，医生可以及时调整操作以确保手术安全。

问：手术疗效怎样？

答：只要选择合适的腰椎间盘突出症病例，椎间孔镜手术的优良率在90-95%，与开放手术的优良率是相当的，而且微创手术出血少、创伤小，患者恢复更快。

问：椎间孔镜手术很痛吗？

答：脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症是目前最微创的外科手术，手术采用局麻，有一些朋友担心会不会很痛？其实，只要打好局麻药，这个手术过程不会很痛，而且局麻术后恢复明显比全麻快！摘掉突出的髓核好比拔除龋齿，拔牙很痛，但也不要全麻，局麻就够了。手术中还会辅以镇痛、镇静药物。

关于局麻，关键要找到“痛点”，在筋膜层、关节突周围等容易疼痛的部位做好浸润麻醉，加上良好的穿刺方向，避开神经，手术过程多数是比较顺利、疼痛程度轻微甚至没有疼痛。

部分病人反馈：“手术没有疼痛，整个过程一点也不紧张”；“偶尔有点疼痛，但比手术前的疼痛还要轻”；“在刺激到神经的时候短暂觉得疼痛，和手术前的疼痛程度类似”。（每个病人反应不一样，每个医生的局麻效果也可能有差异，供参考）

问：椎间孔镜手术后恢复怎样，会和没得腰椎间盘突出症以前一样吗？

答：手术后恢复非常快，一般术后就可以下地，术后2周内日常生活基本可以自理。2周后逐渐增加活动量。为了减少复发的机会，一般我们会建议静养4-6周。4-6周后可以逐渐恢复工作。微创手术主要是摘除了突出的椎间盘，解除了神经根的压迫，但是腰椎间盘突出是因为椎间盘发生了退变，纤维环发生了破裂，才导致髓核经过破裂的纤维环突出。微创手术本身并不修复椎间盘，而且由于椎间盘血运缺乏，很难恢复成完全正常的椎间盘。因此，椎间孔镜手术后和没得腰椎间盘突出症之前仍然是不一样的，椎间盘作为一个关节，它术后仍然是一个不完全正常的关节，需要注意保养，通过腰背肌的锻炼来代偿。

所幸的是，人体的腰椎有很多节，而且可以通过其它关节以及肌肉来代偿，随着时间发展，脊柱的退变也会逐渐自我稳定下来，所以有一部分病人觉得自己和正常人没有什么区别，有一部分病人可能仅偶有不适。

问：手术后容易复发吗？

答：椎间孔镜手术后复发的病例属于少数情况，平均在4%左右。椎间盘属于人体的一个关节，好比一扇门。椎间盘摘除+打钉子内固定融合的方法好比把一扇门封堵上了，当然手术减压很彻底，但是缺点是这扇门就不能走人了（牺牲了运动功能），只有支持、保护的功能。而单纯的椎间盘摘除，则是保留了脊柱的运动、支持和保护的三大功能，好比一扇门，给你修了以后还能继续走人。这种情况下，当然有可能还再用坏，可能需要再修，甚至最后不得已也要封堵上。不过，幸运的是，只要保养得当，复发的比率还是少数。

问：手术后还可以踢足球吗？

答：理论上是可以的，如果你是一名专业运动员，椎间孔镜手术对于运动能力的影响应该是所有手术中最小的那种类型，进行了很好的康复训练后可以重返运动场。不过作为普通人，除非特别热爱，我们还是建议慎重进行这种比较激烈的运动，以减少复发的机会。一般3-6月后再从事体育运动比较好，而且自己需要承担运动带来的风险。

问：余大夫，所谓摘除突出的髓核，是指切掉突出部分，还是把这个髓核都取出？如果都取出，不是意味着拿掉“缓冲垫”，那么运动功能减少（弯腰角度变小）。是不是考虑修补髓核外的纤维环比较好？

答：椎间孔镜摘除突出的髓核，指的是切除突出的、已经损坏的髓核，对于纤维环、终板等结构要尽量保护，而不是整个拿掉椎间盘（完整的间盘包括髓核、纤维环、终板三个结构）这个“缓冲垫”。上述结构需要都取出的手术方式是椎间融合术，把椎间盘这个垫片拿出后，代之以人工的融合器，并做植骨，希望将来两节椎骨之间能够长在一起（融合）。

当然，对于椎间盘内部松散的、已经退变的髓核也要摘除一部分，以减少复发的机会。运动功能的减少是因为本身椎间盘已经退变，而不是髓核摘除后引起的。纤维环的修补目前仍存在争议，椎间孔镜下的纤维环修补术仍不成熟。

问：手术后还能怀孕吗？

答：腰椎间盘突出症的患者可以怀孕，不管是否已经接受过手术，尽管孕期腰痛或腰腿痛并不少见，但真正由腰椎间盘突出症引起的还是少数。只要进行术后良好的康复，加强腰背部肌肉锻炼，怀孕、分娩应该会比较顺利。如果有疑虑，可以进一步咨询医生。

（余大夫会根据患者的提问、经验的积累和文献的支持不断更新，换而言之，这是一个共同完成的作品）

2015.10.6 第二版