患者:

    张女士，女，61岁，宁夏人

病史：

    患者自2014年1月份以来，全身皮肤不明原因的出现多处瘀斑，未引起注意。2月后，症状加重，在当地医院查血常规提示白细胞2.04×109/L，血红蛋白104g/L，血小板 9×109/L。武汉大学中南医院血液内科刘尚勤

既往史：

    近半年体检发现血小板减少。

检查结果：

    经骨髓细胞学检查提示:原始细胞占27%；经流式细胞学检查提示：异常细胞亚群表达CD41（34.9%）、cCD41（23.4%）、CD61（29.5%）、cCD61（41.4%）、CD7（78%）和CD71（86.1%）；FISH检测未发现异常；骨髓活检提示幼稚细胞异常增生，纤维组织轻度增生；最后诊断为“急性巨核细胞白血病，骨髓增生异常综合征转化”。

治疗经过：

    患者拒绝化疗，经输注血小板后，口服维甲酸片（20mg/天）治疗。

中南医院检查经过：

    患者于2014年4月10日来我院就诊，入院后查血常规：白细胞3.01（4-10）×109/L，血红蛋白95（110-140） g/L，血小板12（100-300）×109/L；乳酸脱氢酶：299（125-243）U/L；肝肾功能、血糖、血沉、CRP等未见异常；骨穿提示原始粒细胞占26.5%，外周血原始粒细胞占24%。

中南医院治疗经过：

    患者仍拒绝行化疗，于是给予黄连解毒汤为主的汤剂，口服中成药，静脉应用抗肿瘤中药针剂，以及西药（沙利度胺片、维甲酸片和百士欣）治疗。

治疗效果：

    一周后复查外周血涂片：外周血原始粒细胞占23%；血常规：白细胞2.58×109/L，血红蛋白87g/L，血小板20×109/L。

    两周后复查外周血涂片：外周血原始粒细胞占8%；血常规：白细胞2.26×109/L，血红蛋白89g/L，血小板8×109/L。

    治疗三周后复查外周血涂片：外周血原始细胞极少见；血常规：白细胞1.3×109/L，血红蛋白73g/L，血小板4×109/L。

    治疗一月后，骨髓穿刺提示：AML-M7完全缓解骨髓象。 

附血常规的变化：

            日期            血小板(x109/L)    中性粒细胞(x109/L)     血色素(g/L)       单核细胞(%)

2014-4-10                     12                             1.34                             95                         31

2014-4-16                     20                             1.33                             87                         19 

2014-4-19                      7                               0.95                             83.3                 28.8(原始细胞)

2014-4-25                      8                               0.94                             89.5                      29

2014-4-30                     7                               0.68                             77.2                       9.9

2014-5-2                       5                               0.74                              83.9                      11

2014-5-4                       6                               6.76                              86.8                      7 

2014-5-7                       4                               1.98                              75.3                      10.8 

2014-5-10                     5                               0.46                              75.8                      20 

2014-5-12                     4                               0.38                              73.9                      19.8 

2014-5-14                     3                               5.68(使用GSF)         70.5                      7.5 

2014-5-16                     4                               1.38                              65.1                      18 

2014-5-19                     4                               0.24                               71                       31(异淋)                   

2014-5-21                     6                               8.12 (使用GSF)         76                        20  

2014-5-24                     7                               0.3                                 87                       19.8

2014-5-27                     9                               1.0                                87                         22 

2014-5-30                    15                             0.66                             96.7                       22.5 

2014-6-2                      17                             2.67                              102                       10  

2014-6-6                      25                              0.46                              106                       36  

2014-6-10                    32                             1.36                             104                         24                       

2014-6-13                    35                             1.04                              110                        26       

2014-7-4                      83                             3.25                              123                        11.7    (已出院)

讨论：

    急性巨核细胞白血病（AMKL）是一种少见的特殊类型白血病，是急性髓系白血病(AML)的一种亚型，当外周血中出现巨核细胞或骨髓中出现20%形态异常且髓过氧化物酶阴性的巨核细胞，或者异常巨核细胞虽数量不高但有明确恶性克隆性增生的证据，均可诊断为AMKL。该病的人群发病率为0．6／10万～1．9／10万，占AML的5％，发病年龄有两个峰值，大于50岁的中老年人和1～4岁的儿童。此病病情凶险，疗效不佳，文献报道的小儿的治疗成绩明显优于成人。本病相当一部分病例由其他血液病转化而来, 给治疗带来了极大困难。目前尚无对AMKL特别有效的化疗方案, 大多试用急粒方案, 如DA、DAT、HOAP、VP16等, 但缓解率低, 部分缓解后生存时间也较短, 最理想的治疗方法是骨髓移植。由于病情凶险、病程短、化疗效果差而又确诊晚, 故与其它急性白血病相比预后较差。

    该患者拒绝化疗，因此我们使用以黄连解毒汤为主方的中药汤剂口服为主，配合一些中成药及西药，不做化疗，也能达到骨髓完全缓解。黄连解毒汤是我们在国外经过长期研究证实其有确切抗肿瘤作用的方剂。我们在前期的研究中发现黄连解毒汤可抑制血红素加氧酶-1发挥逆转慢性粒细胞白血病加速期的作用，可明显降低骨髓和外周血原始粒细胞和早幼粒细胞数,使疾病重新回复到慢性期。而在临床观察中，黄连解毒汤也能延缓各种急性白血病进程。很多中成药是我国自行开发研制的中药二类抗肿瘤新药。它是从植物中提取天然有效抗癌活性物质，,以先进制剂工艺研制而成的可供静、动脉直接大剂量输注的制剂。研究表明中药针剂通过作用于肿瘤细胞的G2/ M期, 阻滞肿瘤细胞有丝分裂, 诱导肿瘤细胞凋亡, 抑制肿瘤新生血管生成, 影响癌基因的表达, 调节细胞因子水平以及逆转多药耐药等多方面的作用, 高效抑杀癌细胞, 控制肿瘤生长和抗肿瘤转移, 达到肿瘤治疗的目的。口服中成药是可以激活巨噬细胞活性，促进干扰素的产生，提高NK细胞的活性、TH细胞的数量及TH/Ts值，保护骨髓、肾上腺皮质和肝脏功能，抑制血管生成因子的活性，阻断肿瘤新生血管的形成。由黄芪、人参、苦参素等多味中草药经现代技术精制提成制成的静脉注射液，能保护甚至增强恶性肿瘤患者的免疫功能，联合化疗可提高临床疗效，减轻化疗引起的不良反应, 改善机体微循环，缓解肿瘤患者疼痛,提高肿瘤患者生活质量及生存率，无明显不良反应。扶正中药是由黄芪、女贞子两味中药组成，可提高人体免疫功能，保护骨髓和肾上腺皮质功能；用于各种疾病引起的虚损；配合手术、放射线、化学治疗，促进正常功能的恢复。沙利度胺具有免疫调节作用，可抑制血管生成及抗肿瘤；全反式维甲酸可诱导分化，抑制肿瘤细胞生长，抑制癌基因的表达，治疗白血病。中西医结合、多药联合治疗使该患者肿瘤细胞凋亡，疾病得到完全缓解，另外患者在治疗过程中从未发生感染，推测与我们应用的扶正祛邪之中药有关。

结论：

    急性巨核细胞白血病病情凶险，进展快，且无有效的化疗方案，预后差。从本例治疗成功可以看出，中西医结合方法可能是未来治疗该疾病的有效方案。

附件：

    治疗前后，骨穿及外周血涂片结果。暂无法传递