原创 艾滋病抗病毒治疗中可能产生的不良反应与处理
2020年09月21日 【健康号】 李群辉

1、消化系统不良反应

2、骨髓抑制

3、皮疹

4、肝脏毒性

5、超敏反应

6、周围神经炎

7、乳酸酸中毒

8、胰腺炎

9、代谢综合征

10、肾结石

11、CNS不良反应

12、骨骼毒性


1、 消化系统不良反应:

常见,表现:恶心、呕吐、腹胀、腹泻等(蛋白酶抑制剂如克立芝、DRV、核苷类抗病毒药如:去羟肌苷和齐多夫定)。治疗后的头2个月内,但大多数并不严重,对症处理。如与食物同服,可减少某些消化系统不良反应。首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心李群辉

2、 骨髓抑制:

由齐多夫定引起,表现:贫血和/或粒细胞减少。贫血发生率1~4%,粒细胞减少2~5%。基线CD4低的患者容易发生。Hb或Hct较基线水平下降 >25%,则停用AZT。如果粒细胞计数低于750,可考虑停用AZT 。(AZT换成TDF) 。严重者:住院(输血、应用EPO、GSF)。

3、 皮疹:

皮疹主要由NVP、EFV引起,发生率15%,一般发生在治疗后的头3个月内。EFV也可导致皮疹,但较少见。皮疹的分级:1/2级轻或中度 (红斑、 搔痒、 弥漫性斑丘疹、 干性脱屑 );3/4级重度或可能危及生命 (起疱、 湿性脱屑、 溃疡、 粘膜受累、 疑似S-J综合征、 毒性上皮坏死溶解、 多形性红斑、 坏疽、 脱落性皮炎 )。在NVP导入期出现轻、中度(1或2级)皮疹,应延长导入期直到皮疹改善。在NVP导入期后出现轻中度(1或2级)皮疹,继续抗病毒并同时予以抗组胺药。如果中重度皮疹伴有发热,应进行肝功检测、住院治疗。任何阶段出现3或4级皮疹,应停止所有抗病毒治疗药物。(NVP/EFV换成LPV/r)。

4、 肝脏毒性:

较常见、轻重不一。转氨酶升高到 肝坏死。前者发生率8~15%, 可由任何PIs和NNRTIs引起。后者发生率1~2%,主要由NVP引起。NVP引起的肝坏死多发生于NVP治疗后的6~18周内。起病突然,流感样表现,发热、皮疹、胃肠道症状、嗜酸粒细胞升高。肝坏死多发生于CD4高的患者(CD4>250的女性发生率11%,CD4>400的男性发生率6%)。含NVP治疗方案的最初4个月内,ALT或AST>200,停止抗病毒治疗。ALT恢复正常并且症状消失后,开始HAART可含有EFV的抗病毒治疗方案,但最好LPV/r。进行了较长时间抗病毒治疗并且合并HBV或HCV感染,出现ALT >200,可以继续抗病毒治疗,但密切监测ALT和肝炎症状的变化,每10~14天进行一次监测。任何ALT > 400的病人,或出现了黄疸、瘀点、瘀斑、出血、扑翼样震颤等,应立即停止所有抗病毒治疗,住院并对症处理。

5、 超敏反应:

阿巴卡韦(ABC)引起,发生率6~7%.(I类MHC-HLA-B*5701基因阳性)。发生时间:中位数--服药后第9天,90%在头6周内。表现:高热、弥漫皮疹、恶心、头痛、腹泻、关节痛、喉炎、呼吸困难、肝功异常。处理:立即停药、住院,不可再用,支持治疗,激素和抗组胺药效果差,多数症状在停药48小时后消失。

6、 周围神经炎:

主要由ddI和d4T引起(目前已经不使用该药组合)。常出现在治疗3个月后,发生率10~30%。周围神经炎也可由HIV本身或其它病毒引起,特别是CD4计数较低的病人。轻度或中度病人,仍可继续抗病毒治疗,加用复合维生素B、对症处理。如果出现重度症状,应停止d4T、ddI并改用其他NRTI药物。

7、 乳酸酸中毒:

乳酸酸中毒少见,但可致命,可由任何NRTI引起,由药物的线粒体毒性导致。研究表明引起线粒体毒性的药物次序为:d4T+ddI、d4T、ddI、AZT。表现:疲惫、恶心、呕吐、腹痛、肌肉痛和体重减轻,晚期常有呼吸急促和气短。血乳酸水平与预后相关:0~2mmol/L正常,5~10mmol/L死亡率7%,10~15mmol/L死亡率超过30%,>15mmol/L死亡率超过60%。乳酸酸中毒的危险因素包括:(1)妊娠(2)ddI+d4T合用(3)同时使用二甲双胍(4)酗酒。判断标准:血清乳酸升高和血PH值下降。在症状出现后也可计算阴离子间隙(AG) ,AG = (Na+)–(Cl- + HCO3-)。如果AG>12,应立即对病人进行评估,可考虑停止所有抗病毒治疗药物。如果 AG> 16,应立即停止抗病毒治疗。治疗措施:补液、补碱、大量VitB1、B2、左旋肉毒碱、辅酶Q、VitC、抗氧化剂。完全临床恢复需要4~28周。待病人完全恢复后,再重新开始抗病毒治疗。治疗方案可包括加强的PIs加NNRTI,还可以包括TDF或ABC。目前“d4T+ddI、d4T、ddI、AZT”的组合极少使用,上述不良反应已经极少看见。

8、 胰腺炎:

不常见,但可能非常严重。发生率ddI + d4T>ddI>d4T。出现严重上腹痛、恶心和呕吐,必须检测血淀粉酶,B超、CT或MRI等影像学方法辅助诊断。如果确诊胰腺炎,停止所有抗病毒药物。当病人临床症状消失并且血淀粉酶正常后,恢复抗病毒,但不能再用 ddI、d4T。目前“d4T+ddI、d4T、ddI”组合基本停用。

9、 代谢综合征:

包括2部分:脂肪沉积和脂肪萎缩,前者多由蛋白酶抑制剂引起,后者多由NRTI 引起。发生率20~80%。临床特点包括向心性肥胖、四肢消瘦,周围组织脂肪消耗、脸颊皮下脂肪缺失。通常还有高血糖和高血脂、高血压。通常在治疗的数月或几年后出现。诊断:1)、病人感觉2)、系列照片3)、腰围/臀围比例:女性>0.85,男性>0.95。4)、B超、CT、MRI 。治疗:1)、低脂饮食、有氧运动:对脂肪沉积有益,但加重脂肪萎缩。2)、 生长激素:对脂肪沉积有益。3)、二甲双胍:对脂肪沉积和RI抵抗有益。4)、整形手术。5)、换药:PIs换为NNRTI。d4T换为ABC、TDF、AZT,可有部分效果。

10、 肾结石:

由茚地那韦(IDV)引起。症状:腹痛、血尿,尿检可见红细胞。发生率5~35%,与IDV峰浓度有关。预防:每天饮水1.5升以上。处理:停用IDV。目前已停用该药。

11、 CNS不良反应:

主要由依非韦仑(施多宁,EFV)引起,发生率>50%,从第一次吃药就开始。表现:恶梦、多梦、栩栩如生的梦、注意力不集中、头晕、失眠等。一般2~3周即可消失,严重者可以换药。新药中整合酶DTG、RAL也有发生,但少见。

12、 骨坏死、骨质疏松、骨质减少:

骨坏死机理不明,为非血管性坏死。 主要是TDF引起。发生率是普通人群100倍。主要发生于股骨头。 危险因素:女性、应用糖皮质激素、应用降血脂药、应用睾酮、酗酒、高凝状态。诊断:DEXA(双能X线吸收仪)测量骨密度、X线、MRI。治疗:1)、补充钙、VitD ;2)、二磷酸盐;3)、减轻负重、扶拐等;4)、手术。




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