原创 胆囊结石误区之---不痛就不用管
2019年04月11日 【健康号】 张勇

        我一直以为现在资讯发达了,大家对医疗知识了解的途径越来越多,掌握的健康知识也越来越多,复杂的尤其是造成严重并发症的胆囊结石患者理论上应该越来越少见。可在临床实践中我却发现并非如此!一直以为我不会也不需要再写胆囊结石——这种最常见的肝胆疾病的科普文章了,但最近处理的一些病人,让我实在是忍不住,便有了此篇。

       先从题目说起,这也是有典故的。前段时间接诊了一个患者,这位患者是由其女儿---一位基层医院的B超医生送到我们医院的,经过详细的检查后发现已经是胆囊癌全肝广泛转移了,认真的分析后我们认为已经非常晚期了,建议其回家保守治疗。这位B超医生感叹的对我说:“我不但害了我的妈妈,可能还害了很多人”。我不解其意,她解释道:“我日常工作就是做肝胆B超的,我知道母亲结石二十多年了,她一直没啥症状,我也就不管。平时工作时,我发现胆囊结石后当时就会跟患者说一下,有时候患者就会问:要紧么?我就会问患者疼不疼,如果不疼,我会说那没关系不用管。直到今天,这一课上的太深刻了!”其实我知道,有这种错误认识的,不只有她一个人!无论是作为普通的患者家属,还是作为一个医务工作者!你没看错,有些医生(当然是那些不从事肝胆外科这个专业的医生)都可能有这种错误的观点。我每次门诊都听到这样的话语“不就是个胆囊结石嘛,又不疼管他干嘛!”。我今天查房的时候对学生们说,不管你以后从事什么专业,从我这里出去的学生,绝对不能说这样的话!

        是不是所有的胆囊结石都需要做手术?答案是:不是!(哪些可以不做手术,这个我单独再写一篇吧)。所以这个是写给那些外科医生觉得要做手术,而患者觉得自己还能再挺挺的患者们的。为啥外科医生这几个字要标红,也算是我个人的观点吧!还是先讲个故事!有一次我接受了一位消化内科专家转过来的一个患者,我们分析后认为要急诊手术!临到进手术室前,这位专家还在给我打电话说能否再保守一下,因为病人从来没疼过,这是第一次发作。但我们还是依据外科医生的经验做了,手术中非常困难,做的是焦头烂额!胆囊全部坏死,再晚一点手术肯定穿孔,后果会相当严重。事后我对那个专家说“当时真想把你拉上手术台,你自己去做这个稀烂的手术”。其实我与这位专家是挚友,他绝对是个非常认真负责的医生!这只能说是“术业有专攻”。我是这么考虑这件事情的,有些疾病是有很多专业都可以看的,比如胆囊结石。消化内科,外科都会看这个疾病。但我总说:消化内科是“不兜底”的。简单的时候,都可以看,开点药。但当病情严重的时候,消化内科医生可以说“哎呀,看来保守治疗效果不佳啊,你还是去找外科医生看看吧”。如果来的时候好,当然是对的。可来的时机不好!外科医生真的会“焦头烂额”!好有一比吧:你不慎扔了个烟头把地毯点燃了,你先去找物业,物业帮你灭,火大了,物业手一摊,没办法,我尽力了,你赶紧打119吧。等消防队赶到,已经是冲天大火,拼命帮你把火灭了,你一看家里烧的已经是乱七八糟,你生气,不就是个烟头着火么,你们消防队凭啥把我家电器都弄坏了!我不知道这个比喻是否恰当!我写这一段本意也不是要攻击内科医生,大家一定不要误解。这也是此段开头我就说--不是所有的胆囊结石都需要手术!这是个肯定的答案,而这一类患者就是应该在内科医生手上治疗,这毫无疑问。就像不是说烟头掉在地上把地毯烧个洞都要打119一个道理。可作为“消防员”,谁也不想去打那种烧的火光冲天的打仗啊!这对患者来说太危险了啊!此文的核心来了:胆囊结石这把火,到底能烧多大呢!!??

         首先就是:疼!这也是大部分患者来就诊的原因。有时候我跟一些患者开玩笑说:你们不是来看胆囊结石的,你们是来疼痛的。这些患者其实发现胆囊结石好多年了,可能如标题所示,一直觉得自己不疼,便不愿意就诊。而且这种疼还必须是“胆绞痛”,就是那种大汗淋漓,愁眉苦脸的那种!像“胃不舒服”的都不算(具体的请参看我另一篇科普,此处不再赘述)。疼是个问题么,当然是!但其实对于外科医生来说,却是最不重要的!我经常说,要做胆囊手术的目的不是仅仅为了让你不疼!我们要预防的,是比疼痛严重得多的问题!而这些问题,就是那些“撞了南墙”,“到了黄河”的患者口中的“以前我不知道会这样啊!”。说道疼痛,很多患者有这样的经验,去社区医院打几针,就好了!你看,打几针就好了,何必手术呢?这里我想强调一句:“不是所有的胆囊结石诱发的疼痛都能通过打针消炎就能好的”!曾有患者对我发脾气说:“我以前在社区,打两针就不疼了。现在可好,你们这么大的医院,我都打了一个星期了,还疼”。他说的是事实,可我也无奈啊。今天我来细说其道理:胆囊一般的炎症,打打消炎针的确有效。但剧烈的胆绞痛,其实是结石卡在了胆囊颈部或者胆囊管!有时候运气好,卡的不严的时候,消消炎,它浮起来,又回到了胆囊里面,立马就不疼了。可运气不好,他不浮起来,你就是再怎么消炎,还是会疼痛,这不是消炎药能完全决定的。但,你以为真的就只是疼痛那么简单么?如果你的运气不好,打针不能控制,事情就会进去下一阶段。

       重度的胆囊炎!此时胆囊会出现水肿,体积会增大。这个阶段的患者疼痛会越来越重。但由于组织炎症水肿越来越重,就给医生手术带来了麻烦,因为本来清晰的结构变得不清晰了,组织脆弱,碰之容易出血。更严重的而是手术时容易损伤不应该损伤的重要结构:肝总管和胆总管!此处,我们要好好介绍一下肝外的肝总管和胆总管,他们其实是一根管子,胆囊管接进来之前叫肝总管,接进来以后叫胆总管,仅此而已。胆囊是可以没有的,但这跟管子确是绝对不能没有,而且绝对不能损伤的。而就现在的医疗技术水平,胆管损伤仍然是不能完全杜绝,其道理很简单,一名医生是绝不会在看的一清二楚的情况下去故意弄坏它的!一旦损伤了,只有是一种情况:实在是看不清楚!损伤的后果是什么:你有可能需要再接受第二次,第三次甚至N次痛苦的手术,严重时会丢掉性命。当然,我说的是最不走运的情况,不是所有!处理的好再加上一点运气,也有可能会没事。但毕竟不是好的经历,医生绝对不想遇到。这就是为啥你真的疼的很厉害的时候去医院,外科医生反而不愿意做手术的原因!

        如果症状持续加重,疾病就会进入下一阶段:胆囊坏疽!这个词太专业!通俗的说法就是胆囊变成烂的臭豆腐!这个时候医生就更痛苦了!在上一阶段,虽然组织水肿,但好歹还是有一定韧性的,有出血的时候,缝一下,就OK了。但你能想象在一块臭豆腐上缝合打结是这一种什么感觉么,打个结,撕裂的口子比刚才的还大!这都不算什么,糟糕的是这种坏疽一旦延伸到胆总管一侧,那就更加危险了。稍有不慎,就会把胆总管弄丢一小块!刚才我们已经提到了,胆总管不可或缺不能狭窄,还没有任何人工材料可以替代!大家能够想象医生面对这样情况的紧张和无奈么?在这个阶段,患者往往感染会加重,出现发热等症状。如果运气更差一点,就会进入下一阶段!胆囊穿孔

        胆囊穿孔可能不是像大家想象的一个装满水的气球爆掉,虽然这种情况也有。但不是绝大多数。因为身体有我保护的机制,炎症开始发作的时候,胆囊周边的器官组织(主要是胃十二指肠和结肠)会向胆囊靠拢,其本意是想把胆囊“围起来”,不让炎症扩散!可有时候好心也会办坏事,这些组织把胆囊包裹起来以后,如果胆囊坏死不继续加重,他们仅仅会成为胆囊切除中的拦路者(需要游离下来)。可如果胆囊炎症持续加重,他们自身就会成为“受害者”——胆囊结肠(或者十二指肠)瘘,通俗的说法就是把结肠或者和十二指肠烂穿!而这个瘘医生处理起来是非常头疼的,术后出事的风险也是很大的!可又有几个患者和家属能接受做个胆囊手术以后,肚子上流大便的场景呢?此处我还要提一个特殊的情况,因为他有个洋气的名字叫Mirrizzi综合征。系指胆囊管结石或胆囊颈部结石进而压迫胆总管或肝总管导致肝总管狭窄引起以胆管炎、阻塞性黄疸为特征的临床综合征。病理基础为:胆囊管或颈结石嵌顿及炎症,患者常病史迁延。持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎及梗阻性黄疽。一个纤细的胆总管上破个洞,其结果请参看上面提到的损伤

        你或许会说,我的胆囊炎症没有那么重呢!?那我们就来说说运气没那么差,但也不太好的情况是什么吧。那就是:胆囊结石掉进了胆总管!我发现这方面知识老百还了解不少,什么“胆源性胰腺炎”,“重症胆管炎”。这两个最严重的并发症大家自己去其他的科普文章吧,很多,我就不细说了。我算你运气不错,结石仅仅是掉下去了,也没引起各种严重并发症。但胆总管结石,无论哪个医生都是不敢说“不需要处理的”!是必须要处理的。处理的方式无非是两种一是直接手术,二是手术+ERCP。这个手术跟一般的胆囊切除差别在哪里呢?想象一下:两个患者,一个是简单的胆囊切除,出院的时候肚子上几个小敷贴,医生会说过几天敷贴掉了你就可以洗澡了,该干嘛干嘛!另一个手术从胆管里取石头的人身上却有一根管子(我们叫T管)。医生会说,你带着管子回家吧,一个月以后再回医院拔掉这根管子吧!大家想想,这两个人回家后的感受会一样的么!带着管子怎么洗澡?怎么睡觉!怎么出去交际?不好意思,您都得克服!至于ERCP,大家去查一下相关的文章吧。一句话:也是麻烦事!

        如果你再说,我都二十年了,不疼啊!哪怕结石填满了,不也没掉进胆总管里面去!这个我已经不用多解释了吧,一开篇我就举了一个很好的例子。对于填满型胆囊结石或胆囊萎缩的患者。熬十几年二十几年你不应该感到骄傲,相反你应该更小心了!癌变的几率是越来越高了!至于胆囊癌有多凶险,大家也自己去查相关科普吧,此处还是不啰嗦了。

        哇!一回头,这篇文章又这么长了!似乎欲犹未尽,但也能说明一点问题了!以后再想起啥,续篇再补吧!最后再说一个有意思的情况:或许有人看了我的文章,终于下决心要手术了。此时一定会问一句:那我能微创么?很有意思,在这之前,患者总是在做与不做之间纠结。只有下定决心手术了,才会想起这个手术有传统和微创两种方式。此时我会说:我们都是以微创开始,但是否以微创结束,那就取决于里面的情况是否复杂,就是:取决于患者自身情况!看你是否错过了最佳的时机!

最后做个小结:胆囊结石治疗的重点不是方法!是:时机!你会在两种情况下做手术选择:你不愿意但医生愿意(达到手术标准,但你不疼),或者你愿意但医生不太愿意(你疼的要命恨不得马上做,但医生不愿意)

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