甲状腺结节/局灶性病变的超声特点
2020年09月17日 【健康号】 张挺

1.无论形态如何,病变中出现钙化灶可能与甲状腺癌风险增加有关。目前普遍认为任何形式的钙化灶均提示预后不良。然而,微小钙化灶在甲状腺癌中非常常见,在确诊的甲状腺癌患者中出现率为26-70%。不过这些微小钙化灶容易与甲状腺胶质颗粒或慢性甲状腺炎常见的腺体纤维化混淆。而应注意微小钙化灶是小的强回声点(最多1毫米),无声影。与纤维化不同,它们是独立结构。微小钙化灶不形成互相连接的不规则条索。超声检查时,质密胶体颗粒在超声波的作用下产生振动从而出现“彗尾征”,而微小钙化灶则保持静止。中国医科大学附属第一医院甲状腺外科张挺

2.结节/超声下局灶性病变的形状,即在横断面或者纵断面显示为“直立蛋形”或“纵横比>1”,更可能与恶性肿瘤相关。估计约90%的病例具有这一特征,这是由于恶性病变跨越正常组织平面呈离心性生长。
3.确定恶性病变风险需要用彩色/能量多普勒超声评价血流速。证据明确显示病变中心不规则混乱血流信号增多是最常见的恶性结节血管分布模式,更常见的是低回声结节完全缺乏血管征象。
4.甲状腺良性病变生长缓慢,通常特点是外周有一层光晕(薄,一般环绕在病变周围),提示病变周围接近被膜处有血管生长。常用于血流检查的两种技术是彩色多普勒和能量多普勒,其中前者灵敏度稍低。因此,为更好地评估病变血流,应选择能量多普勒超声。
5.低回声比正常甲状腺回声更“暗”,与腺体周围的肌肉结构类似,尤其是胸锁乳突肌。大约80%的甲状腺癌会出现这种回声。在超声检查中,要特别注意甲状腺及肌肉回声影的不同。甲状腺炎本身会导致回声减低,所以甲状腺炎病变患者进行超声检查时难度可能增加。因此,不伴有钙化的边界不清低回声影,可能既是甲状腺炎也是甲状腺癌的特征性改变。然而,更应该注意的是实性病变,尤其是非常明显的低回声影,其中80%可能是甲状腺癌。
6.病变的整体外观是另一个重要特点。评估应该包括两方面特点:病变的边缘,与周围甲状腺组织和周围光晕的边界,大多数最终进展为甲状腺癌的微小实性病变边缘不规则模糊,与周围组织的边界不清。轮廓模糊的病变通常周围无光晕,有明显囊性退化的较大病变可以观察到其形状不规则及光晕薄厚不均。最常见的诊断问题是鉴别血流增加的边界不规则实性低回声病变与非恶性变的局灶性甲状腺炎。同时,超声检查经常会出现实性高回声(“更亮”)球形病灶,周围包绕低回声(“更暗”)组织,有时仅包绕类似于甲状腺病变的薄线性低回声区,常见于桥本氏甲状腺炎。超声检查中需要注意这些相似性,胶质病变可能会与恶性病变混淆,即无光晕、经常有明显的低回声以及出现小的高回声点状影。
7.90%以上的甲状腺恶性肿瘤可以见到实性低回声结构,但约5%的部分囊性病变最终进展为甲状腺癌。应注意由许多囊性结构聚合组成的海绵状组织病变和胶质结构组成的囊性病变是良性病变的特征性改变。
8.甲状腺滤泡状癌患病风险随甲状腺病变大小而增加,特别是直径大于30-40mm的结节。在这种情况下不允许用细针穿刺检查来诊断恶性肿瘤。因此,必须结合临床和超声结果来评价。
9.甲状腺病变增长速度是评估预后的一个更重要的指标。60%的良性病变增长缓慢,在5年随访中增长不超过最初体积的15-30%。在连续随访观察中,良性病变恶变风险很低。疑似恶性病变的最重要特点是结节快速增长,在观察的最初6-18月内直径增长20%或体积增长50%。观察特定病变增长速度最好的方法是由同一个操作者、使用参数相似的超声设备,每6个月对患者进行一次甲状腺超声检查。
10.甲状腺彩超不应仅限于评价甲状腺,还应包括腺体周围组织,尤其是颈部淋巴结,高达25%的甲状腺微小癌伴颈部淋巴结受累。而且,甲状腺癌TNM分期中,T4阶段比例上升到了50%。超声评估应注意淋巴结形状,特别当病变的横纵比(S/L比值)大于0.5时,因为炎性或良性淋巴结是椭圆形的(S/L<0.5)。另一个不良(疑似)肿瘤特点是脐线消失。据观察,有肿瘤转移的淋巴结往往边缘锐利,而且淋巴结外周部分通常可以看到血流信号,而甲状腺结节血流情况正好相反。此外,淋巴结钙化和囊性变也应考虑甲状腺癌的可能。同时,应注意靠近颈静脉(即血管壁)的淋巴结结构。
11.淋巴结活检针冲洗液中的甲状腺球蛋白浓度增加可能确定淋巴结增大与甲状腺癌有关。
 
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