缩窄性心包炎多数继发于急性心包炎，在我国仍以结核为最常见的病因，其次为化脓性和创伤性心包炎。少数为心包肿瘤、急性非特异性心包炎及放射性心包炎。也有一些患者病因不明确。

缩窄性心包炎是由于心包等慢性炎症造成心包增厚、粘连，甚至钙化，导致心脏舒张功能受限，心脏充盈不足，收缩力下降，随之造成静脉血液回流受阻，各器官淤血；同时心排量下降，各器官也供血不足；严重者可导致腹水，全身水肿；组织器官功能受损。

缩窄性心包炎主要表现为疲劳和气促，尤其是活动后明显。检查可见颈静脉充盈／怒张，心音低，心率快。中心静脉压明显升高。心超、CT、磁共振可见心包增厚、钙化，心室腔缩小，室壁活动减弱等变化。

它的主要治疗方法就是在加强利尿、调整心功能状态后手术治疗，进行缩窄心包的剥脱术。

手术按照左心室流出道、左心室、右心室流出道、右心室、上下腔静脉的顺序剥离。剥离范围在右侧要超过房室沟及右心房前侧壁到达房间沟，左侧要剥离左心室前、侧壁，达到左膈神经前方。剥离过程中注意逐步向前，不要孤军深入；不要太深而进入心肌组织，遇到严重粘连的部分，可残留部分孤岛于心脏上。

大部分患者术后恢复良好，也有10%左右的患者死亡，术后并发症及死亡原因主要是心力衰竭，其他的并发症有出血、心律失常及呼吸衰竭。

我们最近一年内碰到了两例颇有代表性的患者。

一例患者诊断很明确，CT上可以看到明显的钙化心包。顺利手术进行了心包剥脱术。但是后10小时心功能逐步变差，多巴胺、肾上腺素用量达到20µg/kg/min，仍不能维持正常血压，中心静脉压较术后升高10cm H2O，心排量仅有2.7L/min，心超提示右心胀，左心小。考虑术后右心衰竭，予以ECMO辅助循环；维持一周后心功能恢复而顺利撤除ECMO。

箭头所指白色位置为钙化心包

缩窄性心包炎手术的大宗报道不多，应用ECMO的患者也不多。根据一篇德国人的文章可以发现，缩窄性心包炎行心包剥脱术后住院病死率为14%（10/69），12%的患者因为心室衰竭需要ECMO。早期死亡率与下列术前变量有显著相关性：心脏术后、放疗、胸腔积液、腹水、肝充血、X线无钙化、三尖瓣关闭不全，心脏指数低。使用利尿剂、外周组织水肿、心电图低电压、下倾平台征（dip-plateau sign，狭窄性心包炎患者右心室压力曲线，在早期舒张压迅速下降，然后迅速上升到平台压力）、GGT升高、血清蛋白降低与ECMO植入有关。二元logistic回归确定胸腔积液、中/重度三尖瓣关闭不全和低心脏指数是术前早期死亡的独立危险因素，而GGT升高和蛋白质降低可预测右心室衰竭并需要ECMO。

另一例患者，反复胸闷气促，下肢水肿，予以速尿、泽通利尿后效果不佳，水肿严重，胸闷反复发作，肺内大量湿性啰音。心超提示心包积液，血液肿瘤指标NSE升高，锁骨上淋巴结肿大。行淋巴结穿刺未发现异性细胞。剑突下心包穿刺后引出300毫升血性积液，症状缓解，心包积液内NSE、cyfra211、SCC明显升高。但两日后胸闷气促、水肿再次发作，利尿剂无效，心超探查心脏侧后壁15mm积液。心脏磁共振未发现占位，但心包不规则增厚。

与家属反复沟通后，决定开胸探查，术中发现心包明显增厚，散在不规则结节，心脏舒张受限，予以行标准的心包剥脱术，患者症状明显改善。目前还在等待病理报告，明确心包缩窄原因。 

箭头所指为增厚心包