原创 探案:接触霉物后鼻塞、高热,这个病因却并不简单
2018年12月10日 【健康号】 胡必杰

2018-11-21复查胸部CT示两肺病灶较前略加重,11-21复查鼻窦CT也较11-07有所加重。 追问病史,2018-09-29回淮安老家时曾至家中地下室搬运东西...

作者:蔡思诗 金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介 

男性,52岁,江苏人,2018-11-22入住中山医院感染病科 

主诉:鼻塞伴鼻周肿胀1月余,发热、肺部病灶半月 

现病史: 

  • 患者2018年10月初出现鼻塞、鼻周肿胀伴压痛,鼻塞进行性加重,通气困难;11-07至当地医院查鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、右侧额窦炎症;予感冒灵口服,症状进行性加重。  

  • 2018-11-10开始间断发热,Tmax 39.5℃,稍咳嗽、少量白痰。11-14当地医院查血WBC 10×10^9/L,N 64.3%;胸部CT平扫:两肺散在炎症;予美洛西林舒巴坦+左氧氟沙星治疗,症状无改善。 

  • 2018-11-17复查胸部CT见双肺多发空腔病灶,较前明显进展。考虑肺部感染加重,11-18调整抗感染方案为泰能+卡泊芬净+伏立康唑,并予丙种球蛋白、胸腺肽治疗。期间进行G试验、GM试验、T-SPOT、痰涂片找抗酸杆菌均阴性;支气管镜检查示支气管粘膜急慢性炎症,管腔通畅,未活检。 

  • 仍发热,鼻塞、鼻周肿痛加重。2018-11-21复查胸部CT示两肺病灶较前略加重,11-21复查鼻窦CT也较11-07有所加重。当地医院五官科会诊,建议待“肺部感染”控制后行鼻窦手术治疗。为明确诊断和进一步治疗,2018-11-22收住中山医院感染病科。 

  • 追问病史,2018-09-29回淮安老家时曾至家中地下室搬运东西,地下室环境潮湿,有很多发霉的物品。 

既往史: 1岁时患小儿麻痹症,留有面部左偏,言语、感觉及四肢肌力均正常。慢性鼻窦炎十余年,发作时多伴少量脓涕,无明显鼻塞。否认高血压、糖尿病、冠心病史。 


二、入院检查(2018-11-22) 

【体格检查】 

  • T 38.5 ℃,P 110 次/分,R 24 次/分,BP 120 / 80 mmHg  

  • 神清,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大。面部左偏,鼻周轻度肿胀,皮肤不红,皮温正常,鼻部压痛(+)。双眼结膜轻度充血。双肺听诊呼吸音粗,未闻及啰音。心脏听诊无杂音,双下肢无水肿。 

【实验室检查】

  • 血常规:WBC 2.36X10^9/L,N 73.3%,Hb 123g/L,PLT 134*10^9/L; 

  • 炎症标记物:hs-CRP 20.6mg/L,ESR 7mm/H,PCT 0.19ng/ml; 

  • 肝肾功能:ALT/AST 12/60 U/L;Scr 70μmol/L,BUN 4.6mmol/L,LDH 1189U/L ; 

  • 细胞免疫:淋巴细胞总数 327.5cell/uL,CD4  43.2%,CD8 38.8%,CD4/CD8 1.1; 

  • 免疫球蛋白:IgE 1871 IU/mL,其余(-); 

  • 铁蛋白>2000ng/mL;D-二聚体 4.07mg/L; 

  • 肿瘤标志物、甲状腺功能、自身抗体、补体:均阴性; 

  • 隐球菌荚膜抗原:(-);T-spot A/B :0/0; 

  • 病毒:CMV-DNA(-);EBV抗体(-);血浆EB病毒DNA 1.13×10^5;单个核细胞EB病毒DNA 9.13×10^6; 

  • 血气分析:pH 7.46,PaO2 79mmHg,PaCO2 30mmHg,SpO2 96%。 


三、临床分析 

患者男性,52岁,亚急性病程,主要表现为鼻塞、鼻周肿胀伴压痛,后出现高热和咳嗽咳痰,CT显示全组鼻窦炎症和双肺较广泛的小空洞病灶,CRP稍升高,ESR和PCT正常范围,先后使用左氧沙星、亚胺培南、卡泊芬净和伏立康唑等抗细菌、真菌治疗,病情仍无改善,复查胸部CT示病变持续进展。患者有慢性鼻窦炎十余年,本次病前有明显的霉变物品近距离接触史。综合目前资料,诊断和鉴别诊断考虑如下: 

  1. 肺部感染:患者有咳嗽、发热,胸部CT示两肺广泛的小空洞病灶,需要考虑本病。根据影像学表现,结合患者起病前有霉变物质接触,考虑曲霉感染可能大。但患者G试验和GM试验均阴性,卡泊芬净和伏立康唑联合抗曲霉治疗无效,为不支持点。不排除其他病原体引起肺部感染的可能性,可行支气管镜下BAL和肺活检,以明确或排除诊断。 

  2. 慢性鼻窦炎急性发作

  3. 毛霉菌病

  4. 淋巴瘤:患者病变累及全身多部位(鼻腔、鼻窦、肺),入院查血乳酸脱氢酶、铁蛋白明显升高,血常规白细胞进行性下降,尤其是全组鼻窦病变病程较长且严重、抗感染治疗无效,需要考虑结外淋巴瘤可能,可行鼻腔黏膜和肺组织活检以明确诊断。 


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 11-22  重新阅读外院CT,除了鼻窦和肺部病灶,双侧肾上腺和脾脏有增大,建议行PET/CT。 


  • 11-24  病情严重,考虑淋巴瘤可能大,加用甲强龙40mg q12h。 

  • 11-26  行左侧颈部淋巴结粗针穿刺活检、骨髓穿刺+活检。 

  • 11-27 骨髓初步病理:镜下骨髓造血组织与脂肪组织比约占30%,造血组织三系细胞均可见到,造血组织中散在少数核深染细胞,正在行免疫组化检查以协助诊断。 

  • 糖皮质激素使用后患者发热明显缓解,考虑感染性疾病依据不足,11-26 停美罗培南、米诺环素,11-28甲强龙剂量减为30mg q12h。 

  • 11-28 颈部淋巴结病理正式报告:可见星空现象,结合免疫组化结果,考虑NK/T细胞淋巴瘤。骨髓病理正式报告:符合NK/T细胞淋巴瘤累及骨髓。 


五、最后诊断与诊断依据 

最后诊断: 

NK/T细胞淋巴瘤(鼻、肺、淋巴结、骨髓等多部位累及) 

诊断依据: 

患者52岁,男性,以鼻塞症状起病,后出现高热和肺内广泛的小空洞结节或气囊,血液检验示粒细胞减少,血LDH、铁蛋白明显升高,血浆和单个核细胞EBV DNA载量高,PEC/CT显示鼻窦、颈部淋巴结、肺、肾上腺等处糖代谢异常增高病灶,颈淋巴结穿刺和骨髓穿刺活检病理均显示NK/T细胞淋巴瘤,故考虑淋巴瘤诊断明确,结合PEC/CT,考虑淋巴瘤累及鼻、鼻窦、双肺、淋巴结、骨髓、心包、肝脏、胆总管、双侧肾上腺、双肾、胰腺、前列腺、精囊腺、双侧睾丸、阴茎、骨骼等部位。 


六、经验与体会 

  1. NK/T细胞淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤中的一种T细胞亚类,肿瘤细胞来源于NK细胞(nature killer cell)或NK样T细胞。结外NK/T细胞淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma, ENKTL)进展快、病情凶险、治疗效果不佳、预后极差。ENKTL的累及部位中,较常见的为鼻腔/鼻咽、皮肤软组织、胃肠道、睾丸等,相对于病变局限于鼻腔/鼻咽部者,有鼻外累及的ENKTL进展更凶险。 

  2. 鼻外ENKTL中,肺受累者很罕见,临床表现多有发热、咳嗽、咳痰;胸部影像学表现多样,可为多发结节、团块、空洞、渗出、实变、不张,亦可有胸腔积液。原发性肺NK/T细胞淋巴瘤(无其他部位受累)非常罕见,易被误诊为肺部感染而延误诊治;这类疾病预后极差,治疗方案包括肺部病灶切除、化疗、联合放化疗,但多数病人仍在短期内死亡(文献报道的病例中只有1个联合肺叶切除+放疗的病人存活,其余9例都死亡)。 

  3. NK/T细胞淋巴瘤的发病和EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染有密切联系。

  4. 该患者胸部CT以双上肺空洞结节或气囊病灶,似沿支气管分布,结合有霉变物质接触史,需考虑肺曲霉可能,但两联抗曲霉治疗后,仍有发热、肺部病灶进展,后续BALF、肺组织常规微生物涂片+培养和NGS均无曲霉证据,病理无肉芽肿性病灶、PAS及六胺银染色阴性,进一步排除曲霉可能性。 

  5. 患者鼻部病变逐渐加重,在多种抗感染治疗无效,应及早进行有创检查,寻找微生物学或组织病理学证据。值得指出的是,本例PET/CT检查,对疾病的诊断线索辨别、全面评估病情、以及淋巴结活检有创检查的决策,也起到了关键作用,使病例在入院后较短时间内NK/T细胞淋巴瘤的诊断由疑似转为确诊。 


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胡必杰
主任医师/教授
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