随着人口老龄化的加快，吸入性肺炎（AP）的患者人数呈逐年上升的趋势，同时，AP的发生还与年龄呈正比关系。有研究显示，老年AP患者的病死率和复发率高于非吸入性肺炎患者。老年人因误吸引起的肺炎占整个肺炎病死率的1/3。



什么是AP



口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道，到达肺泡及终末呼吸道所导致的肺部炎症，统称为异物性或吸入性肺炎。



误吸分为显性误吸和隐性误吸两种，以后者常见。其与前者的差异是不伴咳嗽、声嘶等症状。大约有一半的健康人在睡眠期间，会吸入少量口腔分泌物，由于细菌量少，加上有力的咳嗽，活跃的纤毛运动，体液免疫和细胞免疫正常，往往不会发生AP。



但是，老年人常存在吞咽困难、免疫机能低下或留置鼻饲管、气管切开、气管插管、合并基础疾病等因素，误吸很容易引起肺炎。



此外，全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后的患者，防御功能减弱或消失，异物更易被吸入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物也可经食管直接进入气管；



医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差也易发生吸入性肺炎。



初期无症状，可于吸入数小时后（多在2小时内）出现症状，如呼吸加快、心动过速，主要表现为因喉反射性痉挛和支气管刺激而引发的喘鸣、剧咳，于1～2天后突发呼吸困难、紫绀、咳浆液性泡沫痰。



继而出现食欲不振、厌食、倦怠不适、活动能力下降、意识障碍、恶心、呕吐、体重减轻、尿便失禁等，或仅表现为原有基础疾病的恶化或恢复缓慢。



AP是感染性疾病吗



吸入性肺炎通常是患者吸入酸性物质、胃内容物、碳氢化合物或其他刺激性液体引起的化学性肺损伤，前期是一种非感染性肺炎。



产生的肺炎严重程度与吸入物的酸碱度、吸入量及在肺内的分布有关，吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。早期两肺可闻及湿啰音和哮鸣音，X线表现为两肺散在不规则片状边缘模糊影，右肺多见，严重者可导致低氧血症或急性呼吸衰竭。



后期一般存在细菌感染，肺部炎症常由多种细菌引起，需要联用两种抗生素或光谱抗生素。



AP的危险因素



1

吞咽困难



吞咽困难被认为是AP最重要的危险因素，常发生于脑血管疾病及神经疾病之后，如痴呆症、帕金森病、多发性硬化症、脑卒中等。半数以上的急性脑卒中患者会发生吞咽困难，超过50%的吞咽困难患者会发生误吸。



另外，大多数为隐性误吸（即不发生临床常见症状和体征，如咳嗽），且在老年人中十分常见。



随着年龄的增长，脑血管病和退行性神经疾病的发生率相应增加，AP的发病率也升高。吞咽功能障碍，在慢性阻塞性肺病中很常见。此外，食道及喉部肿瘤、牙齿减少及缺失等，也会造成吞咽困难。



2

咳嗽反射减弱



咳嗽反射是一种自然反射，可以保护呼吸道，防止感染或黏液潴留。咳嗽在保护呼吸道方面起着重要的作用，可以防止口咽部内容物及病菌吸入。



老年患者咳嗽反射减弱，在饮水或进食的过程中，会有分泌物或胃内容物进入气道，进而感染形成肺炎。



有研究发现，支气管C-纤维和酸敏感神经在调节咳嗽中起着重要作用，且迷走神经终止部位主要在咽喉、气管和肺内支气管，老年患者神经反射减弱，从而影响反射的保护功能。



3

口腔卫生



不良的口腔卫生，也是导致老年患者AP的一项重要危险因素。老年患者由于自我口腔护理和清洁能力下降，口腔卫生得不到保证，口腔内菌群增加，AP发生率也随之增加。



4

胃食管反流病



胃食管反流病也是一种发病率与年龄增长呈正相关的疾病。老年患者是高发人群，主要是食管下括约肌张力下降，导致AP的发生。



5

免疫力低



老年患者免疫力低是主要特征。免疫力比较低，胸腺组织减少，免疫细胞功能等也随之下降，此外，抗感染能力减弱，营养状态不佳，高血压疾病和心功能不全，都会增加危险性。



6

药物的影响



多种药物都可以增加老年人发生AP的风险。一些药，如利尿剂、抗胆碱能药、抗焦虑药、抗精神病药、左旋多巴胺等可以减少口腔唾液量，增加口腔细菌的浓度，导致AP。其中，抗精神药和抗焦虑药由于对中枢神经系统的影响，从而导致吞咽困难，最终也会引起AP。



胃内的低pH环境可以杀死胃肠道内的细菌，但H2受体阻滞剂及PPI等药物的应用使胃内pH值升高，有利于细菌的生长，增加了AP发生的风险。



因此，老年AP患者的临床表现无特异性。常有低热、咳嗽或干咳无力，痰不易咯出，痰中常含多种细菌。卧床患者常侵犯肺上叶后段和下叶尖段。



注意：老年人进食或饮水时呛咳常是吞咽障碍的表现，要警惕吸入性肺炎的发生。有吞咽障碍的老年人，进食要缓慢，注意力要集中，不要说话。一旦有食物吸入，要立即咯出或吸出。对进食确有困难或反复发生本病的老年人，短期内可用胃管鼻饲法进食以防止吸入性肺炎的发生。







治疗



在医院以外发生吸入性肺炎的患者，一般有厌氧菌感染；医院内吸入性肺炎一般涉及多种微生物，包括革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌。对于厌氧菌感染，常用药物为克林霉素，也可选择甲硝唑合用克林霉素。多数广谱抗生素对厌氧菌感染也有一定疗效。



对于危重病例，抗生素经验性使用为氨基糖苷类或环丙沙星联合下述药物中的一种：第3代头孢霉素、亚胺培南、抗假单孢的青霉素或β-内酰胺酶抑制剂。对青霉素过敏的患者可选用氨曲南加克林霉素。



下呼吸道机械性阻塞可因吸入中性液体或颗粒性物质引起（如溺水，严重意识障碍患者可吸入非酸性胃内容物或喂进的食物等）。此类患者需立即行气管插管给予充分吸氧。



预防



吸入性肺炎的主要预防措施为防止食物或胃容物吸入，如手术麻醉前应充分让胃排空，对昏迷患者可采取头低及侧卧位，尽早安置胃管，必要时气管插管或气管切开。加强护理更为重要。