原创 骨髓瘤自体移植后维持治疗是否可打新新冠疫苗一?骨髓瘤是否可打新冠疫苗?
2021年11月01日 【健康号】 杨晓阳     阅读 8955

骨髓瘤自体移植后维持治疗是否可打新新冠疫苗

针对部分患者和医生咨询的关键字如下:骨髓瘤、新冠疫苗、自体移植、维持治疗、沙利度胺、硼替佐米、疫苗,本文特作科普介绍。

来那度胺是免疫调节剂,不是免疫抑制剂(没查资料之前笔者曾有误解)[1]。新冠疫苗目前刚上市,本文如有不详之处,可部分参考流感疫苗。

 

来那度胺增强部分疫苗效果

来那度胺可能增强7价肺炎疫苗[1],来那度胺可增强丙肝DNA疫苗[2],来那度胺可增强干扰素介导的淋巴瘤疫苗[3]。

 

来那度胺安全不降低疫苗效果

接种减毒活麻疹-腮腺炎-风疹和带状疱疹疫苗是安全的,未见明显不良反应[4]。来那度胺在高危慢性淋巴细胞白血病患者中,接种13价肺炎疫苗并未增强疗效和副反应[5]。

 

骨髓瘤化疗会降低疫苗效果,可多次接种

硼替佐米会抑制免疫,导致乙肝、单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒复燃[6],自体移植后硼替佐米维持,接种疫苗患者数量较少,需增大样本量才能得出是否有效的结论[4]。接受硼替佐米,来那度胺,依沙佐米化疗的多发性骨髓瘤患者,接受13价肺炎疫苗,肺炎风险降低为33.3%。在接受新型药物治疗的多发性骨髓瘤患者中, PCV13疫苗所需接种3次,每次至少间隔1个月[7]。只有19%的患者对所有这三种病毒株都产生了保护性抗体滴度,而针对两种病毒株的免疫力则为10%[8]。在另一项针对实体瘤和血液系统恶性肿瘤患者(包括15例多发性骨髓瘤患者)的研究中,27%的患者获得了保护性滴度[9]。建议未证明有免疫应答的患者应在4周间隔内自动接种两次疫苗,可提高保护率[10]。 

  

来那度胺与新冠病毒

来那度胺可能对新冠有抑制作用[11],笔者认为这个结论大家仅看下热闹就行了,就像双黄连抑制新冠一样,估计仅仅能发个文章,用不到临床。

 

    流感的重症和死亡人数

除了新冠,其实流感每年可导致全球3-5百万重症患者,每年导致29-65万死亡,尤其是幼儿和老年人[12]。面对新冠,我们要重视,但不恐慌。

 

移植与感染和疫苗

根据是自体或异基因移植不同,水痘-带状疱疹病毒在多发性骨髓瘤移植后5年内复发率为30–53%[13]。尽管预防性抗病毒治疗可以预防,但一旦抗病毒预防药物停止后,疾病就有可能复燃[14]。即使移植2年后,免疫抑制药也停用,亦推荐接种水痘带状疱疹病毒疫苗[15]。骨髓瘤自体移植患者接受13价肺炎疫苗可受益:122例接受自体移植患者中,有75%接受了来那度胺治疗,白百咳反应率70%,破伤风反应率60%,流感嗜血杆菌反应率71%,肺炎球菌反应率58%。所有患者均保留了最低水平的脊髓灰质炎免疫力,但27%的患者滴度升高反应良好。接受甲肝和乙肝疫苗的患者较少,但接受甲型和乙型肝炎的患者中,对甲型肝炎有30%的反应率,对乙型肝炎有40%。与未接受来那度胺的患者相比,接种来那度胺的患者的反应率没有差异。没有疫苗相关的不良反应。因此,对来那度胺患者使用灭活疫苗安全有效[16]。上医治未病,建议移植骨髓瘤移植患者同其他移植患者一样需要打疫苗。

 

美国血液病协会推荐的新冠疫苗应用

由于骨髓瘤患者的细菌和病毒感染风险增加了7-10倍,因此美国血液病协会推荐对多发性骨髓瘤患者进行疫苗接种,但由于治疗方案不同,新冠疫苗接种时间会有不同(以下有详细描述)。

 

国际骨髓瘤协会推荐的新冠疫苗应用

国际骨髓瘤协会和FDA推荐辉瑞新冠疫苗可应用于骨髓瘤患者,其他新冠疫苗正在试验中,预计亦可用于骨髓瘤患者。

 

骨髓瘤打新冠疫苗禁忌

粒缺、血小板小于50X10^9/L、疾病活动期不推荐应用新冠疫苗。

 

骨髓瘤化疗与新冠疫苗

如果病人骨髓瘤正接受化疗,需正常治疗,不能停化疗,新冠疫苗需在给药7天前。那么新冠疫苗应该在疗程之间注射。理想的情况是在第一次给药前7天给打第一次新冠疫苗,停化疗后7天打第2次新冠疫苗。

 

骨髓瘤维持治疗与新冠疫苗

对于维持治疗患者,2-7天末次化疗后第1针,开始维持治疗前10天打第2针。 第二次给药后7天进行治疗。这意味着根据疫苗类型和剂量间隔,维持MM治疗5-6周左右。牢记维持MM治疗的重要性,当无法长时间暂停时,考虑在最后一次MM治疗后2-7天内注射第一剂疫苗,并在重新开始MM治疗前10天内注射第二剂疫苗,以适当的间隔注射第二剂疫苗。

  

骨髓瘤含激素的治疗与新冠疫苗

尽量激素用药7天之前和不用激素7天之后打新冠疫苗。

 

骨髓瘤来那度胺维持治疗

来那度胺单药治疗已被证明要么增强疫苗效果,要么对疫苗应答无不良影响,故多发性骨髓瘤患者维持治疗可接种新冠疫苗。但尽量用药7天之内和7天之后不用来那度胺。如来那度胺维持治疗还含有激素,尽量暂时不用。

 

骨髓瘤中免疫球蛋白与新冠疫苗

免疫球蛋白可降低新冠疫苗效果,尽量2-3周内不能打疫苗。

 

自体移植后应用来那度胺维持治疗

应用灭活疫苗安全有效[17],亦可用新冠疫苗,但用药时间:尽量用药7天之内和7天之后不用来那度胺。如来那度胺维持治疗还含有激素,尽量暂时不用。

 

移植或细胞治疗与新冠疫苗

移植之前打新冠疫苗,尽量干细胞收集之前打。移植之后,尽量3个月后打。如果采干后不能尽快做移植,尽量移植后打新冠疫苗。移植前已打新冠疫苗,移植后什么时间再打目前尚未有公认最佳数据。含CRT-T等细胞治疗,也是3个月后再打新冠疫苗。尽量不要延长第2针的时间。检测抗体可在打之前,以及打之后1-3周。

如想阅读全文详见以下网址:

https://xingren.com/web/article/QaaiUkCl/wap

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杨晓阳
主任医师/讲师
海口市人民医院
血液科
白血病、淋巴结、贫血、血小板减少症等疑难复杂疾病的诊疗,半相合移植及其并发症的处理。
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