鞍区病变经蝶手术中脑脊液漏两种处理策略的比较
2018年07月11日 【健康号】 许志勤     阅读 7632

                 

 


鞍区病变经蝶手术中脑脊液漏两种处理策略的比较


许志勤  苏长保北京协和医院神经外科许志勤


                                         (该文已发表在《医学研究杂志》2013年6月,第42卷第6期)

 

摘要 目的  比较鞍区病变经蝶手术中脑脊液漏两种不同处理策略的临床效果。方法:A36例,其中垂体腺瘤31例,垂体Rathke囊肿5例,采用人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶方法重建鞍底。B23例,其中垂体腺瘤18例,垂体Rathke囊肿5例,在A组方法的基础上采用手术入路中获得的自体骨质解剖重建鞍底,骨质重建来源分别为:蝶窦腹侧壁骨质18例,骨性鼻中隔4例,蝶窦纵隔骨质1例。结果:A组和B组术后及随诊期均无脑脊液漏病例。B组在术后卧床时间、拔除鼻腔填塞物时间、术后住院时间方面均较A组明显缩短,分别缩短了5.31天、1.94天和3.05天,差异均有极显著性(P值均为0.000,均小于0.01)。结论:以上两种鞍底重建方法都具有较好的预防鞍区病变经蝶手术中脑脊液漏者术后出现脑脊液漏的效果,但自体骨质鞍底解剖重建方法较传统的人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶鞍底重建方法更具有优越性。

 

关键词  鞍区病变;垂体腺瘤;经蝶手术;脑脊液漏;鞍底重建

 

 

 

Comparison between two different sellar reconstruction methods in the management of intraoperative CSF leakage in transsphenoidal microsurgery for lesions in sellar region. Xu ZhiqinSu Changbao. Department of Neurosurgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China

 

Abstract Objective  To compare the outcome of two different sellar reconstruction methods in the management of intraoperative CSF leakage in transsphenoidal microsurgery for lesions in sellar region. Methods  Group 1 included 36 cases consisting of 31 pituitary adenomas and 5 Rathke cysts, the sellar floors were reconstructed with mechanical dura, gelatin foam and fibrin glue. Group 2 included 23 cases consisting of 18 pituitary adenomas and 5 Rathke cysts, the sellar floors were reconstructed by the method of group 1 and with additional autogenous bone flap acquired during the transsphenoidal microsurgical approach itself. The sources of autogenous bone flaps for sellar floor reconstruction included paries ventralis of sphenoid sinus in 18 cases, osteoseptum in 4 cases, mediastinum of sphenoid sinus in 1 case. Results  There was no postoperative and follow-up CSF leakage in both groups. The patients’ postoperative lying in bed time, persistent period of nasal packings and postoperative hospitalization for group 2 were reduced 5.31, 1.94 and 3.05 days respectively compared to those for group 1, the differences being all extremely significant (P=0.000 <0.01 for all) between the two groups. Conclusions  Both sellar reconstruction methods were effective in the prevention of postoperative CSF leakage for the patients with intraoperative CSF leakage in transsphenoidal microsurgery for lesions in sellar region. But sellar floor reconstruction with additional autogenous bone flap acquired during transsphenoidal microsurgical approach was superior to the traditional sellar floor reconstruction only by mechanical dura, gelatin foam and fibrin glue.

 

Key words  Lesions in sellar region; Pituitary adenoma; Transsphenoidal microsurgery; Sellar reconstruction; CSF leakage

 

 

 

经蝶窦手术是鞍区病变常见的手术方式[14],脑脊液漏是经蝶鞍区病变手术中和手术后经常遇见的情况,对于手术中出现脑脊液漏的病例,进行严格而可靠的脑脊液漏修补是预防手术后出现脑脊液漏的根本保证。作者自20114月以来,在鞍区病变经单鼻孔蝶窦手术中采用自体骨质鞍底解剖重建预防术后脑脊液漏,取得了较以往单纯采用人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶鞍底重建方法更加满意的临床效果,现报告如下。

 

                 

 

资料和方法

 

1.一般资料:本组病例均为作者主持手术的病例。自20061月至20128月作者在鞍区病变经蝶手术中共有59例术中出现明显的脑脊液漏,分为两组:2010年以前的病例均采用人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶鞍底重建方法,为A组,共36例;2011年以后的病例均采用自体骨质鞍底解剖重建,为B组,共23例。

 

A组:男性15例,女性21例,年龄2073岁,平均(44.9±14.8)岁,病程10天~10年,平均(37.5±33.3)月。病变性质分类:垂体腺瘤31例,其中无功能腺瘤14例(含复发性3例),泌乳素腺瘤7例,生长激素腺瘤6例,促肾上腺皮质激素腺瘤4例(含复发性1例);垂体Rathke囊肿5例。病变最大径543mm,平均(22.6±10.3mm,病变最大径≤1cm7例,13cm18例,>3cm11例。

 

B组:男性12例,女性11例,年龄2476岁,平均(44.2±13.1)岁,病程半月~10年,平均(34.4±44.8)月。病变性质分类:垂体腺瘤18例,其中无功能腺瘤10例(含复发性1例),泌乳素腺瘤1例,生长激素腺瘤4例,促肾上腺皮质激素腺瘤3例(含复发性1例);垂体Rathke囊肿5例。病变最大径340mm,平均(23.0±9.7mm,病变最大径≤1cm3例,13cm15例,>3cm5例。

 

AB两组间在年龄、病程、肿瘤大小、病变性质方面的方差齐性检验均有齐性(P值分别为0.850.770.870.49)。

 

2.手术方法:本组病人均采用经单鼻孔蝶窦显微镜下手术方式,鼻粘膜切开、分离、蝶窦腹侧壁和鞍底开窗、鞍底硬脑膜穿刺和切开、以及切除鞍区病变的操作方法两组大致相同,B组则更注重保护手术入路中获得的每一块完整骨质,包括骨性鼻中隔、蝶窦腹侧壁、蝶窦纵隔/横隔。A组鞍底重建方法:采用人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶方法重建鞍底[5]B组鞍底重建方法:在上述人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶方法重建鞍底的基础上,增加使用手术入路中获得的大块骨片解剖重建鞍底骨质,其中采用蝶窦腹侧壁骨质18例,骨性鼻中隔4例,蝶窦纵隔骨质1例,即在鞍内瘤腔彻底止血后,于脑脊液漏口贴敷明胶海绵,瘤腔内疏松填入明胶海绵等止血材料,鞍底硬膜外贴覆一层人工脑膜,再将前备自体骨片修剪成合适大小嵌入鞍底骨窗(图1),并滴加数滴生物蛋白胶固定骨片,漏口较大时可以用生物蛋白胶完全封固鞍底,然后在鞍底骨质外再贴覆一层人工脑膜(2X3cm规格的人工脑膜可以分成两块分别贴覆于鞍底硬膜外和鞍底骨质外,不会额外增加使用人工脑膜),完成鞍底骨质重建(图1)。在病变切除、鞍底重建及蝶窦内填入止血材料、蝶窦粘膜和鼻中隔粘膜复位后,A组病人双侧鼻腔均各填入12条油纱条,B组病人在非手术侧鼻腔填入1小段油纱条和自制简易带球囊鼻咽通气道,手术侧鼻腔亦填入1小段油纱条和自制简易带球囊鼻咽通气道或者填入1~2条油纱条[4]

 

3.疗效判断标准

 

垂体腺瘤患者以术后3个月以上患者的临床表现、MRI检查及垂体内分泌学检查结果综合判断手术疗效[13],未治愈缓解而需要进一步采用放疗和/或药物治疗者以进一步治疗前的情况判断手术疗效。其他鞍区病变患者以术后3个月以上的随诊MRI情况结合手术中切除程度判断疗效。

 

4.统计学分析

 

使用SPSS for Windows 11.5版本进行统计学分析。AB两组间在年龄、病程、肿瘤大小、病变性质方面的差异采用方差齐性检验。病变切除程度、治疗效果和手术并发症的两组间比较采用四格表卡方检验,取确切概率法(Fisher’s exact probability test)计算的P值做为统计结果。手术后卧床时间、拔除鼻腔填塞物时间、术后住院时间和总住院时间的比较采用两组独立样本均数比较的t检验。本回顾性研究主要侧重于鞍区病变经蝶手术中脑脊液漏的不同处理策略的临床效果,不是针对不同病变性质的内分泌学疗效的比较,再加上不同病变性质的病例相对不多,难以进一步细分和比较,所以对两组病例的主要变量均合在一起进行统计学分析。

 

 

 

结果

 

2.1 手术中情况:两组病例术中均出现脑脊液漏。A组病变全切除29例,近全切除6例,大部分切除1例;B组病变全切除20例,近全切除3例。两组间在病变切除程度上无显著性差异(P=0.725)。

 

2.2   手术后情况:

 

2.2.1手术并发症:两组病例术后均未出现脑脊液漏。两组均无死亡病例。A组有9例手术后新出现暂时性并发症,其中一过性水电解质紊乱8例,下肢深静脉血栓形成1例,2例术前术后均有垂体-肾上腺皮质功能低下。B组有4例手术后新出现暂时性并发症,均为一过性水电解质紊乱,2例术前术后均有垂体-肾上腺皮质功能低下。两组间在并发症方面无显著性差异(P=0.54

 

2.2.2        术后转归:

 

A组术后卧床时间310天,平均6.3±1.8天;拔除鼻腔填塞物时间为术后37天,平均4.9±1.5天;术后住院时间5天~19天,平均9.4±3.5天;总住院日736天,平均16.5±5.8天。B组术后卧床时间均为1天(图2),术后1天即可起床下地活动;拔除鼻腔填塞物时间均为术后3天;术后住院时间4~12天,平均6.4±1.9天;总住院日5~20天,平均12.0±3.6天。B组在术后卧床时间、拔除鼻腔填塞物时间、术后住院时间和总住院时间方面均较A组明显缩短,分别缩短了5.31天、1.94天、3.05天和4.47天,差异均有极显著性(P值分别为0.0000.0000.0000.002,均小于0.01)。另外B组病例因为鼻腔填塞中使用了自制简易带球囊鼻咽通气道,所以术后鼻腔填塞期间均可用鼻呼吸〔4〕。

 

2.3  随诊情况A组术后随诊时间27~85月,平均58.0±19.7月,其中治愈28例,缓解3例,进步4例,无效或复发1例。B组术后随诊时间3~20月,平均12.3±4.0月,其中治愈20例,缓解3例。两组病例随诊期均无脑脊液漏发生。两组间在病变本身的治疗效果方面没有显著性差异(P=0.502)。

 

 

 

讨论

 

 经蝶入路手术是鞍区病变常见的手术方式。如果经蝶手术中出现脑脊液漏,则往往需要进行鞍底重建,部分患者可能还需要同时行腰蛛网膜下腔外引流。如果术后再出现脑脊液漏,患者往往需要较长时间卧床,部分患者甚至还需要再次手术行脑脊液漏修补。术后脑脊液漏也增加了颅内感染、交通性脑积水的机会,是鞍区病变经蝶手术后死亡和致残的重要原因之一[267]

 

目前国内外经蝶鞍区病变手术后鞍底重建的常用材料主要有两大类:一类是自体组织,包括不带血管蒂的自体组织,如皮下脂肪、肌肉、阔筋膜、颅骨骨膜、自体骨质等,以及带血管蒂的自体组织,如带血管蒂的蝶窦粘膜,带蒂的中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔、上腭的粘膜骨膜瓣,鼻腔后侧壁粘膜骨膜瓣等[812]。上述自体组织的留取往往需要在身体其他部位再做切口,或者破坏鼻腔的正常解剖结构,或多或少都会给机体造成一定的副损伤。另外一类是各种人工生物材料,包括各种人工脑膜补片,生物蛋白胶,以及由硅树脂板、腈基丙烯酸盐、羟基磷灰石水泥、钛网、多孔高密度聚乙烯、氧化铝陶瓷等人工材料制作的鞍底支撑物等。许多文献报道,使用上述人工生物材料甚至可以取代自体组织,达到很好的鞍底重建和预防术后脑脊液漏的效果[51319]。但目前已在国内上市、能用于鞍底重建的人工生物材料种类相对较少,除了有少数品牌的人工脑膜补片和生物蛋白胶可供选择外,却几乎没有任何品牌用于鞍底支撑的人工生物材料可供选择,严重制约了经蝶鞍区和颅底手术的开展。

 

我科早期在鞍区病变经蝶手术中大多是另外切取患者大腿脂肪和/或阔筋膜进行鞍底重建,遇有术中脑脊液漏口较大者往往需要同时进行腰大池蛛网膜下腔引流,患者术后需要去枕平卧7~10[20]。近10年来则主要采用人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶方法重建鞍底,取得了较好的效果,术中有脑脊液漏者大多避免了行腰大池蛛网膜下腔引流,但患者术后往往仍需去枕平卧3~7[5]。近3年来,我科也有部分专家对于术中有脑脊液漏的经蝶手术病例在采用人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶方法或自体脂肪、阔筋膜重建鞍底的基础上,于蝶窦内填入仿纱条作为对鞍底重建组织的支撑以利鞍底纤维瘢痕组织的形成,并进一步封闭脑脊液流出通道,也取得了较好的预防术后脑脊液漏和患者能早期下地活动的效果,但术后10天左右需要再次在局麻、神经内镜下取出蝶窦内的碘仿纱条,并继续住院观察数天,个别病例在取出蝶窦内的碘仿纱条后又再次出现脑脊液漏、甚至还需再次手术进行脑脊液漏修补,因此患者术后住院时间相对较长[21]

 

作者对于鞍区病变经蝶手术中有脑脊液漏的病例,在传统的人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶方法重建鞍底的基础上,采用手术入路中获得的自体骨质嵌入式鞍底重建,简单而实用,可操作性和实用性强,较好地解决了传统鞍底重建方法中存在的诸多不便,取得了满意的预防术后脑脊液漏的临床效果。两组病例虽然在病变切除程度、病变本身的治疗效果方面没有明显差异,因为两组病例的病变切除方法基本相同,但是鞍底骨性解剖重建病例在术后卧床时间、拔除鼻腔填塞物时间、术后住院时间及总住院时间方面均较传统的鞍底重建病例明显缩短,显示出了鞍底骨性解剖重建的优越性。而总住院时间方面的差异,则还与近年我科引入特殊病种临床路径管理、加强病床周转、缩短了术前住院时间有关。

 

本组病例术中鞍底重建所使用的自体骨片都是在手术入路过程中取材,没有因此增加额外的创伤,使用自体组织不存在异物排斥反应。内嵌式鞍底骨质重建后患者能够早期坐立活动也是非常符合力学原理的。颅内博动性压力直接作用于鞍底嵌入的骨片,骨片又有周边骨窗支撑,从而传导至鞍底外侧的压力几乎为零,有利于鞍底瘢痕组织的生长,修复鞍底缺损,从而最大程度地避免经蝶术中有脑脊液漏的患者术后发生脑脊液漏。本组23例经蝶手术中出现脑脊液漏的患者,经鞍底内嵌式自体骨质重建后,无1例术后出现脑脊液漏,避免了放置腰蛛网膜下腔引流,并且术后卧床时间缩短、起床下地时间相对较早、术后住院时间相对较短。

 

上述鞍底骨性解剖重建方法也可应用于鞍区病变经蝶手术中没有脑脊液漏的病例[4]。虽然Sonnenburg[2223]认为对于经蝶手术中无脑脊液漏的患者,术中可以不做鞍底重建,但其主要是基于不增加额外的手术创伤和避免术后影像学检查可能有伪影的考虑。而本组自体骨质鞍底重建并没有增加额外的手术创伤和术后影像学方面的伪影,相反,由于鞍底骨性解剖重建后蝶窦内填充物可以减少,术后蝶窦内的伪影反而会减少,与鞍内组织的界限反而更加清晰,更利于对术后情况的判断。

 

作者体会自体骨质嵌入式鞍底解剖重建具有如下优点:恢复鞍底骨性解剖;无论术中是否有脑脊液漏,术后卧床时间短,术后1d即可起床下地活动,患者术后早活动有利于减少术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发生概率;鞍底有骨性支撑,可以有效预防术中脑脊液漏患者术后出现脑脊液漏;蝶窦内填充物可以减少,随诊复查蝶窦内填充物吸收快,减少影像学上的伪影;避免蝶窦内渗血倒流入鞍内形成瘤腔血肿;为复发患者再次经蝶手术提供解剖标志;为再次开颅手术病例提供便利,鞍内可以刮除肿瘤,不易刮破鞍底组织引起脑脊液漏;为以后可能的颅底手术中需要进行颅底重建的病例保留了鼻腔的正常解剖结构,包括鼻中隔黏膜、上中下鼻甲、蝶窦腹侧壁的黏膜骨膜以及骨性鼻中隔等。当然,在鞍区病变经蝶手术中要做到鞍底骨性解剖重建也需要考虑到以下因素:部分鞍底骨质严重破坏者鞍底周边没有支撑,难以做到鞍底骨性重建;部分复发病例再次经蝶手术时,因可能没有自体骨质可取或者鞍底骨质已缺失,疤痕下可能难以分离出骨窗边缘,相对难以完成自体骨质鞍底重建。要做到经蝶鞍区病变手术中自体骨质鞍底解剖重建,在术中需爱护每一块完整的骨质:骨性鼻中隔、蝶窦腹侧壁、蝶窦纵隔/横隔保持完整;鞍底开窗不要过大到边,留点边缘骨嵴可嵌入骨片,嵌入时避免损伤海绵间窦,不过海绵间窦有出血时应用人工止血材料很容易止血;骨片嵌入位后可用几滴耳脑胶加固,术中脑脊液漏漏口较大者可以完全封闭鞍底。

 

总之,对于鞍区病变经蝶手术中有脑脊液漏的病例,采用自体骨质解剖重建鞍底的方法简单而实用,较传统的人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶鞍底重建方法更具有优越性。

 

参考文献(略)

 

 

 

 

                         

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许志勤
主任医师/教授
北京协和医院
神经外科
垂体腺瘤、幕上肿瘤、颅底肿瘤的诊断治疗
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