原创 慢性便秘继发肠系膜上动脉压迫综合征(李氏三联征)的诊断与治疗-附78例病例研究
2021年03月28日 【健康号】 陈启仪     阅读 10842

慢性便秘继发肠系膜上动脉压迫综合征(李氏三联征)的诊断与治疗-附78例病例研究


    慢性便秘往往伴有热卡和膳食纤维摄入不足,导致营养不良的发生,营养不良是慢性便秘的独立危险因素[1, 2]。诸多研究报道,营养不良与肠系膜上动脉压迫综合征(superior mesenteric artery compression syndrome, SMAS)的发生互为因果、恶性循环[3-5]。我们前期研究显示,慢性便秘继发SMAS的发病率约为2.67%,营养不良和结肠慢传输是继发SMAS的独立危险因素。如果对这种互为因果、恶性循环的关系认识不足,则治疗效果欠佳,冒然行手术治疗更可能带来灾难性后果。在长期对慢性便秘和营养不良的诊疗工作中,李宁教授发现了这一错综复杂的关系,并进行了简明总结,包括:(1)临床症状:此类患者具有慢性便秘、营养不良以及上消化道梗阻(呕吐、进食困难)的三联症状;(2)解剖学表现:表现为横结肠下垂、脾曲升高和肠系膜上动脉压迫的异常三联征;(3)治疗:此类患者需要给予营养支持改善全身营养状况,取胸膝位改善横结肠下垂导致的结肠中动脉牵拉肠系膜上动脉继而压迫十二指肠,以及菌群移植为主的肠道微生态治疗改善便秘的三联治疗,从而治疗慢性便秘继发的肠系膜上动脉压迫综合征。该症状和解剖三联我们将其命名为“李氏三联征”,并归纳总结出关键的三联治疗策略,希望将有助于临床医生认识此类疾病的诊断和治疗,减少漏诊和误诊率,提高疗效。本文总结按李氏三联征概念指导诊断和治疗的78例病例资料,报告如下。

 

资料与方法

一、研究对象

病例纳入标准:(1)符合罗马Ⅲ~Ⅳ便秘诊断标准;(2)症状、体征符合上消化道梗阻;(3) 上消化道造影检查显示十二指肠梗阻(笔杆征)和(或)血管成像检查显示肠系膜上动脉与腹主动脉夹角<18°。病例排除标准:(1)有精神疾病史(包括中-重度抑郁症);(2)消化道肿瘤和炎性肠病等肠道器质性病变;(3)胃肠道手术史;(4)先天性肠旋转不良;(5)近3个月服用抗生素;(6)不能耐受鼻肠管或PEG/J管。根据上述标准,前瞻性纳入2014年6月至2018年11月期间,同济大学附属第十人民医院和东部战区总医院(原解放军南京总医院)收治的78例慢性便秘继发SMAS患者,其中男性23例,女性55例。年龄(43.3±14.7)岁,便秘(86.35±53.56)月,出现进食后呕吐(SMAS症状)(10.8±6.9)个月。所有患者均行上消化道和结肠造影、肠系膜上动脉血管成像和营养指标测定检查。本研究经医院伦理委员会批准(2015NZKY-020),获得患者知情同意。

二、临床症状的诊断与评估标准

1.慢性便秘:症状符合罗马Ⅲ或者罗马Ⅳ诊断标准[6, 7]。评估方法包括:结肠慢传输实验(72 h标记物残留>80%为阳性)和(或)球囊逼出实验(球囊排出时间>5 min为阳性)。

2.营养不良:体质指数<18.5 kg/m2和(或)营养风险筛查评分(Nutrition Risk Screening, NSR)2002 ≥3分。

3.上消化道梗阻:反复出现进食后呕吐或腹痛腹胀,平卧位加重,俯卧位时症状减轻,行消化道造影检查和肠系膜上动脉CTA检查明确(详见“解剖的诊断与评估标准”部分)。

三、解剖的诊断与评估标准

所有患者在治疗前行上消化道造影、结肠造影和肠系膜上动脉成像,并测量肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角。恢复正常进食、拔除鼻肠管或PEG/J管前再重复上述检查。各评估标准如下。

1.横结肠下垂:结肠造影提示横结肠低于髂前上棘。

2.脾曲升高:结肠造影提示结肠肝曲与脾曲相距3个椎体。

3.肠系膜上动脉压迫:(1)上消化道造影:十二指肠降段和水平段扩张,部分患者出现胃潴留,十二指肠水平段可见笔杆征;(2)测量肠系膜上动脉与腹主动脉间的夹角,夹角≤15°为肠系膜上动脉压迫,但应结合症状和消化道造影检查综合判断,有部分患者夹角>15°,但存在明显的症状和笔杆征,仍可判断为肠系膜上动脉压迫。

四、治疗方法

1.营养支持治疗:入院后行上消化道和结肠造影检查后放置鼻肠管(床旁盲插或者X线下)至空肠上段,如不能耐受鼻肠管则内镜下放置PEG/J管。鼻肠管放置后行小肠造影检查,明确小肠和结肠无梗阻及器质性病变后行肠内营养支持治疗,热卡25~30 kcal/kg。继发有动力性肠梗阻的患者,首先给予禁食、补液、维持内稳态、胃肠减压、生长抑素抑制消化液分泌、灌肠及肠外营养支持等治疗,重复行小肠造影检查评估肠道是否恢复通畅,一旦恢复通畅,则行肠内营养支持治疗。全肠内营养耐受良好后,可嘱少量多次进食,如恢复进食耐受良好,则逐渐减少肠内营养剂量,直至停用并拔除鼻肠管。

2. 胸膝位辅助治疗:治疗期间指导患者胸膝位,每天至少3次,每次15~20 min,以改善横结肠下垂导致的结肠中动脉牵拉肠系膜上动脉、继而压迫十二指肠。

3. 菌群移植治疗[8, 9]:便秘的治疗主要给予菌群移植为主的综合治疗。方法如下:首先制作标准化菌液,前3 d为患者肠道准备,后经鼻肠管连续6 d注入标准化菌液,菌群移植期间给予肠内营养、益生菌(双歧杆菌活菌胶囊)、益生元(果胶),48 h未排粪者给与灌肠、普卢卡比利、乳果糖等处理,菌群移植重复治疗2~4次。部分病例同时辅以直肠生物反馈治疗。

五、观察指标和随访[10]

前瞻性录入患者基本信息,记录治疗前的症状体征、上消化道和结肠造影、肠系膜上动脉血管成像、营养指标(总蛋白、白蛋白、前白蛋白、纤维蛋白)、每周自主排粪次数、胃肠生活质量评分(gastrointestinal quality of life index,GIQLI)、Wexner排便评分。最后一次治疗后1、3、6和12个月随访上述指标,行手术治疗患者不再纳入随访。

六、 统计学处理

使用SPSS 20.0软件进行数据分析,计数资料用例(百分率)表示,计量数据用x±s表示,治疗前后各时间点比较采用单因素方差分析和配对 t 检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

结  果

一、基本情况

1.临床三联症状:治疗前,全组患者均存在严重便秘症状,每周自主排粪的次数为1.0±0.8次, GIQLI评分为52.7±8.5分,Wexner排便评分为19.1±2.4分;均存在明显的营养不良表现,体质指数为17.9±1.8 kg/m2,白蛋白32.1±5.1 g/L,前白蛋白163.2±53.7 mg/L,均明显低于正常水平。所有患者均存在上消化道梗阻表现,包括呕吐、腹痛和腹胀,进食后加重,俯卧位减轻。

2.解剖学三联表现:所有患者治疗前均出现肠系膜上动脉压迫征象,上消化道造影显示,十二指肠降段和水平段扩张,第三段出现笔杆征,见图1A。结肠造影显示,均存在明显的脾曲升高,横结肠坠入盆腔,见图2A。肠系膜上动脉与腹主动脉夹角平均为17.4±3.8°,见图3A。

二、治疗三联情况

本组69例(88.5%)经非手术治疗治愈,9例因症状无法改善行手术治疗,1例因SMAS无缓解但便秘改善,仅行空肠-十二指肠侧侧吻合术;8例患者因便秘症状无改善但SMAS症状缓解,而行金陵术(结肠次全切除联合升结肠直肠侧侧吻合术)。9例患者手术治疗后症状均得到明显缓解,恢复顺利。65例置鼻肠管行肠内营养,4例因不能耐受鼻肠管行PEG/J管,经鼻肠管或者PEG/J管行肠内营养治疗(72.6±41.5)d。所有患者均严格执行每日3次,15~20 min的胸膝位,直至肠系膜上动脉压迫和便秘症状改善。平均行菌群移植次数为(2.9±1.2)次。

二、治疗后的三联改变

(一)临床三联症状的改变

随访12个月,第1、3、6和12个月随访率分别为87%(60例)、73.91%(51例)、65.22%(45例)和59.42%(41例)。患者每周自主排便的次数为经治疗1个月后增加至(3.2±1.3)次,3个月、6个月和12个月后分别增加至(4.8±1.8)次、(5.3±1.3)次和(5±1.6)次。GIQLI由治疗前的(52.7±8.5)分,3个月后增加至(71.6±8.7),12个月后增加至(93.2±7.5)分。Wexner排便评分由治疗前的(19.1±2.4)分,3个月后下降至(11.5±2.7)分,12个月后下降至(6.2±2)分,见表1。

给予肠内营养支持治疗1个月后,体质指数、总蛋白、白蛋白、前白蛋白和纤维蛋白原均逐渐升高,其中白蛋白和前白蛋白明显高于治疗前(P<0.05)。经12个月随访结果显示体质指数、总蛋白、白蛋白、前白蛋白和纤维蛋白原均明显高于治疗前(P<0.01)。见表2。同时,68例患者呕吐症状消失,5例患者存在间断性腹痛和腹胀不适,但与进食无关,且症状较前减轻,其余患者腹痛和腹胀症状均消失。

(二)解剖学三联表现的改变

经治疗后再次行造影检查结果显示仅2例仍有笔杆征表现,但无明显的十二指肠扩张表现,见图1B和1C;其余患者十二指肠均未见笔杆征表现。横结肠下垂、脾曲升高有好转,见图2B和2C。拔除鼻肠管时,肠系膜上动脉与腹主动脉夹角从治疗前(17.4±3.8)°增加至(37.8±5.8)°(t=-22.26.82,P<0.01),见图3B。

 


讨   论

    慢性便秘是临床常见病和多发病,据统计我国慢性便秘患病率高达15.3%[11]。慢性便秘可导致一系列的生理和心理改变,常伴发其他疾病,在慢性便秘治疗时不能忽略其并存或继发性疾病。SMAS是指肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角过小,导致夹角内十二指肠第三段受压,继发引起十二指肠近端梗阻[12]。我们前期研究发现,慢性便秘是肠系膜上动脉压迫综合征的独立危险因素,慢性便秘继发SMAS的发病率约2.67%,营养不良和结肠慢传输也是继发SMAS的独立危险因素[13, 14]。由于其他症状掩盖,特别是这类患者常有胃下垂的影像学表现,易被误诊误治,如果遗漏任一诊断而施行手术治疗,将带来灾难性后果。在长期对慢性便秘和营养不良的诊疗工作中,李宁教授发现,慢性便秘、营养不良、上消化道梗阻(频发呕吐、进食困难)三者常同时并存,且互为因果,恶性循环。患者从解剖学上可表现为横结肠下垂、脾曲升高和肠系膜上动脉压迫的三联征。这类患者需给予营养支持治疗改善全身营养状况、胸膝位改善横结肠下垂和肠系膜上动脉压迫、同时给予菌群移植为主的肠道微生态治疗便秘的三联治疗,可同时改善慢性便秘、营养不良和SMAS。该症状三联、解剖三联和治疗三联由李宁教授首次发现和总结,为便于诊断和治疗,将其命名为李氏三联征。

便秘导致腹胀、腹痛、焦虑或抑郁等症状引起食欲减低,进而产生营养不良。一项研究表明,10.8%的慢性便秘患者出现体质量下降,35.1%的便秘患者出现体脂下降[2]。长期的营养不良、全身体脂降低可导致肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角的脂肪垫减少,引起夹角变小[4]。对于胃旁路减肥手术后体质量迅速下降而引发SMAS的病例,亦考虑其与肠系膜上动脉夹角内脂肪垫缩小有关[15, 16]。我们前期研究显示,慢性便秘患者体质指数<18 kg/m2时,可增加SMAS的风险[14]。一旦发生SMAS,则可出现上消化道梗阻症状如频发呕吐、进食困难等,进一步影响营养摄入,加重营养不良,同时水和膳食纤维也摄入不足,导致和加剧肠道菌群紊乱、结肠黏膜和平滑肌受损进而加重便秘。因此慢性便秘、营养不良、上消化道梗阻三联症状相互影响,恶性循环。本研究中78例患者均存在上述三联症状,其中便秘发生的时间为86.35±53.56个月,每周自主排粪次数为(1.0±0.8)次,Wexner排粪评分为19.1±2.4分。出现SMAS症状的时间为10.8±5.5个月。相关营养指标显示,体质指数为17.9±1.8kg/m2,前白蛋白为163.2±53.7mg/L,白蛋白为32.1±5.1g/L均明显低于正常水平。这些数据表明,患者同时存在慢性便秘、营养不良和上消化道梗阻三联症状。

结肠中动脉在胰头下缘起于肠系膜上动脉的凹侧,随即进入横结肠系膜,向右前方分为左、右二支[17]。便秘患者常出现横结肠下垂坠入盆腔的解剖学异常表现,下垂的横结肠将牵拉结肠中动脉,进而牵拉肠系膜上动脉,导致肠系膜上动脉的张力增加,进而导致腹主动脉与肠系膜上动脉间夹角缩小。横结肠下垂又可引起结肠脾曲的相对抬高,往往与结肠肝曲相距3~7个椎体。横结肠坠入盆腔和脾曲升高,可导致结肠内粪便推动困难,加重便秘程度。同时粪便淤积在横结肠内,由于重力的作用,导致横结肠进一步下垂,便秘进一步加重,肠系膜上动脉张力进一步增加、夹角进一步缩小,SMAS的症状进一步加重,营养状况愈加恶化。便秘、营养不良、上消化道梗阻的症状三联征又与横结肠下垂、脾曲升高和肠系膜上动脉压迫的解剖三联征之间互为因果,恶性循环。本研究中的78例均具有上述症状和解剖三联征表现。

    患者根据症状三联征和解剖三联征即可明确诊断,确诊后需同时治疗便秘、营养不良和SMAS。SMAS首选经空肠的肠内营养支持为主的保守治疗,保守治疗无效时方选择手术治疗。有研究统计,需要手术治疗的SMAS已经从1970年的70%下降至2006年的14%[12]。本中心SMAS的治疗首选经鼻肠管行肠内营养支持治疗,不能耐受鼻肠管的患者行PEG/J建立肠内营养通路。全身营养状况改善后,肠系膜上动脉夹角脂肪垫增加,可使其夹角增大,减轻压迫症状[3]。对于横结肠下垂导致对肠系膜上动脉的牵拉压迫,我们指导患者取胸膝位抬高横结肠,减轻其对肠系膜上动脉的牵拉作用。本研究48例患者中,给予鼻肠管或PEG/J管行肠内营养支持治疗(72.6±41.5)个月、配合胸膝位治疗,仅1例患者因SMAS症状无法改善而行手术治疗。针对慢性便秘的治疗,本中心在国内外首先采用菌群移植为主的微生态治疗,并取得良好疗效。迄今为止,本中心已治疗2863余例,50000余次,有效率可达70%,明显优于其他保守治疗措施[8, 9, 18, 19]。在胸膝位改善横结肠下垂的基础上,本研究78例病例中,69例经菌群移植为主的肠道微生态治疗后症状缓解,12个月后,每周自主排粪的次数由(1.0±0.8)次至增加至(5±1.6),GIQLI由(52.7±8.5)分增加至(93.2±7.5)分,Wexner排便评分(19.1±2.4)分下降(6.2±2)分。仅8例患者因便秘症状无法缓解而行手术治疗。给予营养支持、胸膝位和菌群移植为主的肠道微生态治疗的三联治疗,可同时纠正症状三联和解剖三联的异常,进行形成良性循环而同时治疗慢性便秘、营养不良和SMAS。

以往此类患者如需手术治疗,需要同时治疗慢性便秘和SMAS,如遗漏任何一并存症,手术疗效欠佳的可能性大大增加。但如两者同时行手术治疗,则手术创伤和风险增大。本研究中78例患者中,69例经肠内营养支持、胸膝位和菌群移植治疗后,症状明显改善;9例因症状改善不明显行手术治疗。此9例患者虽然经保守治疗仍不能完全缓解,但其中一项并存症均得到缓解(8例缓解了SMAS,1例缓解了便秘症状),使得手术治疗仅仅需解决便秘或者SMAS一个病症,降低手术难度和风险。

78例的诊断和治疗结果显示,李宁教授提出的症状三联和解剖三联对慢性便秘继发SMAS患者的诊断提出明确的概念,避免误诊和漏诊。而营养支持、胸膝位和菌群移植的三联治疗可同时治疗慢性便秘、营养不良和SMAS,即使症状无法同时缓解,其中一个症状缓解、营养改善,后续的手术治疗也将变得更为简单、安全和有效。因此,李氏三联征的发现和提出,将为慢性便秘继发SMAS的临床诊断和治疗提供新的理念。

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