省立三院肝胆外二科腹腔镜下肝门部胆管重度狭窄及术后重度粘连的复杂性肝内胆管多发结石手术纪实

家住潍坊60岁的郭女士7年前因“胆石症”在青岛某知名三甲医院进行开放性胆道手术，术后上腹不适仍反复发作。多次复查CT及彩超均提示“肝内胆管有大量结石”。

数月前因症状加重，并出现身目黄染在当地县医院治疗，经检查诊断为“胆管结石、梗阻性黄疸”。因病变在肝门部，当地医院建议患者到省城求医。患者一家先后在济南3家知名三甲医院住院治疗，期间进行过数次PTCD穿刺均未成功，又进行了经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），共放置5根引流管，可是术后只有2根引流管引流通畅，胆红素130mmol/L，一直居高不下。医院认为无法手术，让患者回家休息。回家后，郭女士仍有右上腹痛，偶有寒战及发热。一个月后，郭女士突然再次出现上腹部剧烈疼痛，并伴有恶心、呕吐，营养渐差。经当地医疗机构工作人员的专业推荐，患者一家带着最后一丝希望慕名来到省立三院求医。

省立三院肝胆外二科接诊后，迅速为患者完善胆道造影、MRCP及肝功等检查，发现患有“肝胆管结石伴胆管炎”，尤其是肝门部的胆管重度狭窄，管腔如6号针头大小，胆汁几乎无法通过，造成严重的梗阻性黄疸。虽然诊断明确，但患者经历过开腹手术，术后又有多年的反复炎症，反复加重了肝门部的粘连，就像一张纸粘在墙上多年，要把它取下来又要保证这张纸不破，难度可想而知。不光如此，粘连后的器官解剖位置都发生了重大变化，而且还变形得面目全非，即使这样也要把它们一一辨认出来，不能损伤。

肝门部胆管已经瘢痕收缩，非常细，根本不好找，如何找到？必须想出技巧来。就是找到了，如何整形才能恢复胆道的通畅也是一大难题。做不好，进行到这一步也无法挽回。手术难度如此之大，如果以后复发更没有医生敢为患者再次手术了。所以，这还涉及到如何治疗复发的问题。

省内多家知名三甲医院都束手无策，如果选择为她手术是不是太不理智了？万一不成功，患者可能从此就站不起来了！所有这些问题都困扰着省立三院知名普外科专家谭友春主任。

虽然再行手术治疗的难度极高，极有可能再度失败，还有可能产生较多手术并发症，但手术却是唯一的解决方式，谭友春主任还是决定一试。但是手术前一天，郭女士又出现“寒战高热，体温高达39度多”。经加强抗炎及激素治疗后，病人症状缓解，可是只要梗阻不解决，继续发展下去会出现感染性休克，严重危及患者生命。

患者的生命高于一切！危难之时，谭友春主任组织肝胆外二科庄海东副主任等医生反复讨论，寻求最佳治疗方案。谭主任有着丰富的开放及腔镜下肝门部胆管手术经验，最终决定为郭女士实施“完全腹腔镜下肝门广泛致密部粘连松解+肝方叶切除+肝门部肝管整形+术中胆道镜取石+胆管空肠盆式吻合+空肠襻腹壁下埋置+T管引流”手术。该方案得到了肝胆外二科张锎主任的大力支持。

2019年2月27日，谭友春主任主刀，庄东海副主任积极配合。术中，谭主任还使用了高科技3D腔镜，历经9个多小时，谭主任凭借丰富的手术经验，稳扎稳打，克服了郭女士腹腔内严重且广泛的黏连和解剖变异，攻破一道道难关，最后在无大出血下完成术前设计的手术方案。尽管手术时间长，但术中出血并不多，所以患者恢复起来还是比开腹快了很多，没有出现吻合口问题，患者家属非常满意。

目前，郭女士已出院回家休养，日后回院不用开刀就可将结石进一步取净。即使以后肝内胆管结石复发也不用再进入腹腔就可以取出结石。至此，如此高难度、艰苦卓绝的肝胆管多发结石手术取得圆满成功。

据了解，胆道结石是肝胆外科非常常见的一类疾病。近年来复发性、复杂性胆道结石的发病率逐渐增多，而对于此类胆道结石的治疗往往是外科手术的难题，特别是二次手术以上的肝门部病变更加困难。

省立三院知名普外科专家谭友春主任曾进行了多年、且大量二次以上腔镜手术，均获成功。此次成功的诊治过程，体现了省立三院肝胆外二科在高难度肝门部胆管病损的微创手术方面又走在省内前列。该手术的成功既给患者带来福音，又为医院增加了技术储备，同时为医院肝胆外科临床工作提供了极具意义的重要参考。