肠痈
2019年09月15日 【健康号】 刘维忠

大黄牡丹汤——肠痈已成未成,皆可
张英栋  中医书友会  
I导读:关于肠痈之脓成、未成,大黄牡丹汤用与不用历来就争议不断。(编辑/宁佳佳)
大黄牡丹汤讨论
作者/张英栋
案例
张某,男,21岁。患者凌晨4时出现右下腹疼痛,于北京民航医院就诊:发热不明显,二便调。腹部平软,麦氏点压痛( )。辅助检查:血常规示白细胞总数17.9X109/L。尿常规镜下可见白细胞2个。腹部B超提示:右下腹阑尾可见一2.5cmX1.8cm欠均匀偏低回声,外形欠规则,边界欠清,可见点状血流信号,阑尾炎可能性大。医生建议住院手术治疗。
刻下:右下腹持续疼痛,阵发性加剧,腹部平软。口干,汗多,纳可。脉细,舌淡红,苔根薄黄腻。证属瘀热阻滞,张广中主任治以大黄牡丹汤原方:大黄9g,丹皮9g,桃仁12g,冬瓜子30g,芒硝9g。3剂,水煎服。
2010年5月7日诊:患者诉服药一煎后即疼痛减轻,1剂药物服完已基本无疼痛,服药2剂后疼痛完全消失。
体会
关于大黄牡丹汤
大黄牡丹汤出自《金匮要略・疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下之。大黄牡丹汤主之。”原方为“大黄四两,牡丹一两,桃仁五十个,瓜子半升,芒硝三合”。原煎服法为:“上五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下;如无脓,当下血。”大黄、芒硝泻热软坚、宣通壅滞,桃仁、牡丹皮活血化瘀,瓜子有甜瓜子、瓜蒌子、冬瓜子之争,但功用总为排脓散壅消肿,甜瓜子擅于化痰、排脓,脓成者宜之;瓜蒌子擅于清肺、滑肠,肺热便闭者宜之;冬瓜子擅于消痈、利水,脓未成者宜之。一般情况下三药可通用,也可同用,本案中所用为冬瓜子。诸药相合,共奏化瘀泻热消痈之功。因患者煎服不便,故此五味药物同煎。
关于“有脓当下,如无脓,当下血”的争议
患者身热、汗自出,考虑有里热,且患者痛有定处,为瘀血之征。病机为瘀血与热毒阻滞,故予大黄牡丹汤很快治愈。原方后的“有脓当下,如无脓,当下血”历来备受争议。大多数医家认为此方用于肠痈初起尚未成脓者。如《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出:“此时若脉迟紧,邪热正蚀血肉,为正在酿脓之兆,其脓未成,可以大黄牡丹汤下之,当下出瘀血。其脉洪数,热邪腐脓已成,热势复张于脉中……完全成脓者,方不可服。”
亦有一些医家认为此方既可用于无脓者,亦可用于脓已成者。方后注明言“有脓当下,如无脓,当下血”,指脓已成者、服药后下脓或泻下;脓未成者,服药后下瘀血。清代医家尤怡与杨旭杰所著的《金匮要略心典》即曰:“大黄牡丹汤,肠痈已成未成,皆得主之,故曰:有脓当下,无脓当下血。”
关于便秘一症
大黄牡丹汤使用时多有便秘一症,发热临床观察可有可无。笔者曾治30岁女性高某,因面部色斑、痤疮,与大剂量小青龙汤原方服用一个月后,面部出汗向正常转变,色斑、痤疮大减,却出现大便干,白带带血,右下腹疼痛剧烈的急性症状,当地医生考虑“急性阑尾炎”,欲治以大剂量抗生素,患者询于余,处以大黄牡丹汤原方(考虑脓未成用冬瓜子),芒硝剂量较大,嘱咐逐次冲入汤药中,未泻则加,得泻则止,疼痛消失则余药勿服。
患者复诊时诉服药一煎即得泻,疼痛大减,服药一剂半,疼痛消失,遂停药。后继续用辛温药物治疗色斑、痤疮,未再出现“大便干,白带带血,右下腹疼痛”情况。

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