成人髋关节高位脱位的治疗荟萃2例
2017年10月14日 【健康号】 黄泽鑫

       发育性髋关节脱位(DDH)又称髋关节发育不良,是一种较常见的髋关节畸形,包括髋关节不稳定、半脱位以及脱位。其发病率为0.09%-0.39%,主要表现为髋臼和股骨发育不良、真臼浅平、假臼形成、股骨头脱位、股骨髓腔变窄,前倾角变大、肢体不等长、软组织挛缩、肌肉萎缩等。


       DDH常用的临床分型有Crowe分型,其根据股骨头从真臼移位的程度,分为4型:Ⅰ型为少于50%的不全脱位;Ⅱ型为50%-74%的不全脱位;Ⅲ型为75%-99%的不全脱位;Ⅳ型为完全脱位。


       对于CroweⅣ型患者,其股骨头完全脱出髋臼,位于关节外,我们亦称之为髋关节高位脱位其临床表现主要为:髋关节疼痛、活动受限查体可见双下肢不等长,患侧较健侧明显短缩;结合骨盆X片可明确诊断;


       对于成人髋关节高位脱位患者,如果患侧局部行走疼痛,肢体失平衡引起腰痛等,手术治疗为其较佳选择。随着人工关节材料、工艺以及手术技术的日益完善和成熟,全髋关节置换术(THR)已成为髋关节高位脱位重要而有效的治疗方法。


       本科最近做了几例,抽出超过2年随访的2例,供大家批评指正。


病例1,患者,男,31岁;因“左下肢跛行20余年”入院,查体:左下肢较右下肢短缩5cm,髋关节内外旋活动范围欠佳。查X片提示左髋关节发育不良并左髋关节高位脱位。入院后同样行全髋关节置换(髋臼侧46MM小杯,股骨侧S-Rom假体,转子下截骨1.7CM),如图示,术后患者2天可自行下地,经长期随访,患者左髋关节恢复良好,关节活动度较术前明显改善,左下肢与右下肢恢复等长。

 

图1 病例1 男性,31岁,术前X片、CT显示左髋关节严重高位脱位5CM;术后X片显示S-ROM假体位置良好,截骨端固定牢靠、对位对线良好,双侧下肢基本等长。


      高位髋关节脱位手术复位后,较严重的并发症是神经损伤。一般认为大神经可耐受一次性骨性延长极限为3-4 cm,成人髋关节高位脱位下肢短缩通常超过该极限,且股神经比坐骨神经在髋周行程更短,延展性更差,更容易损伤。因此,不能单纯追求双下肢骨性等长而不行股骨截骨。并且麻醉苏醒后需常规即刻检查神经功能,屈曲髋关节可以减轻股神经的张力。


       目前临床上用于治疗成人髋关节高位脱位的全髋关节假体主要有骨水泥型普通假体,生物型普通假体以及S-ROM组配式假体等,其中本例患者使用的是S-ROM组配式假体。S-ROM假体初次髋关节置换治疗髋关节高位脱位,可根据患者股骨近端以及远端的解剖形态而选择相对应直径的假体进行组配,其远端阴叉状设计可提供更强的把持性,保证假体的稳定。特别对于下肢短缩超过4cm患者,由于肌肉软组织长期挛缩,术中髋关节往往难以复位,强行复位容易损伤神经、血管,此时需另行转子下截骨,而S-ROM假体可以提供股骨截骨近端、远端足够的旋转稳定性。

图2 S-ROM组配式假体图示,近端袖套以及远端股骨柄可由不同直径大小自由组配,可选择最小型号股骨柄、随意调节股骨前倾角大小;

 

     所以,对于CroweⅣ型、成人髋关节高位脱位患者,个体化的全髋关节置换术是最佳的治疗选择。对于合并下肢严重短缩患者,S-ROM组配式假体似乎是一种好的选择。

 

      如病例2,患者,男,47岁,因“右髋部疼痛伴活动受限40余年,加重1月余”入院,既往有髋关节结核病史40年,查体:右下肢较健侧短缩3.5cm,右侧股四头肌肌肉明显萎缩;右髋关节活动受限,伸屈活动范围约0-70;X光片示股骨头塌陷并高位脱位。


       当地医院准备手术治疗。当地医院开刀时,术口有脓液流出,患肢短缩严重,旷置,关闭后转入我科。入院后予检查,术前准备,使用抗生素等,病情稳定后,行病灶清除及全髋关节置换术。术后患者双下肢长度得以矫正,2天即可自行下地行走,随访2年,患者髋关节无疼痛,关节活动度良好,较术前有明显改善。

图3 病例2 ,男性,47岁,术前X片,右侧髋关节感染40年,发育畸形。可见右侧股骨头严重缺损,髋关节高位脱位,假臼;大转子劈开入路;小臼,42MM。骨质疏松,加盖。骨水泥固定髋臼。术后X片显示人工关节假体位置良好,上下肢恢复等长。


临床上应根据不同的患者,选择不同的治疗策略,选用不同的假体,最终取得最佳的疗效。 

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黄泽鑫
住院医师
骨科
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