浅谈腰椎退变性疾病

一、什么是腰椎退变性疾病？

腰椎退变性疾病是腰椎各结构自然老化的一种临床疾病，好发于中老年人，已成为中老年腰痛和/或腿痛最常见的原因。包括腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，腰椎滑脱，腰椎退变性侧弯等。腰椎主要由椎骨、椎间盘和韧带等结构组成，而椎间盘由髓核、纤维环、和终板组成。随着人类年龄的增长，椎间盘最先出现退变，导致内部含水量减少、弹性下降，纤维环出现裂隙，髓核则从裂隙突向椎管或椎间孔，形成椎间盘突出，压迫神经。椎间盘退变后，椎间高度下降，椎骨间稳定性缺失，逐步引发退变性腰椎滑脱或侧弯的发生和发展。为了抵抗腰椎不稳的发生，人体启动自我保护机制，椎骨发生骨质增生，韧带逐渐变厚甚至骨化，这一系列病理改变最终导致椎管狭窄。

二、腰椎退变性疾病有哪些临床症状？

1. 腰痛：是腰椎退变性疾病的首发症状，腰痛的原因可能是由于椎间盘退变或小关节退变后刺激周围神经末梢造成；也可能是腰椎失稳后刺激局部肌肉收缩、痉挛导致。

2. 腿痛或下肢放射痛：是由于突出的椎间盘、或增生的骨质压迫神经根，诱发神经根周围出现化学炎症，导致疼痛的发生。

3. 下肢麻木或肌力异常：当神经根受压进一步加重，神经内部发生变性，则会导致神经功能障碍。感觉神经功能障碍表现为下肢麻木感，运动神经功能障碍表现为下肢肌力下降。

4. 行走间歇性跛行：椎间盘、韧带、椎骨退变后最终的结局是继发椎管狭窄，使得椎管内部的神经出现缺血，当直立行走后，椎管内神经缺血程度进一步加重，出现双下肢酸胀、乏力、麻木感加重，而当弯腰和下蹲、或停下休息时，则症状有所缓解。

5. 会阴区感觉异常或大小便功能障碍：当椎间盘巨大突出或椎管严重狭窄，导致马尾神经受压后，则可能出现会阴区感觉麻木或减退，甚至出现大小便排出障碍。

三、腰椎退变性疾病如何治疗？

腰椎退变性疾病的治疗方式主要为非手术治疗和手术治疗。

1. 非手术治疗方式：无症状的腰椎退变性疾病不需要手术治疗，有症状的腰椎退变性疾病也应首选非手术治疗。

（1）卧床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重，以减轻腰椎的应力刺激和负担；

（2）药物治疗：对于单纯腰痛的患者，可以口服消炎镇痛药和放松肌肉药，如西乐葆（塞来昔布）和妙妠（盐酸乙哌立松片）等，可以外用一些止痛膏药，如扶他林软膏、氟比洛芬凝胶膏、洛索洛芬贴等；如果合并下肢疼痛、麻木、或肌力下降，则需联合应用神经营养药，如甲钴胺（弥可保）和呋喃硫胺等。如果存在小关节退变或小关节压痛，则可联合应用关节营养药，如伊索佳（硫酸氨基葡萄糖胶囊）等。

（3）腰椎固定：对于椎间盘突出患者，佩戴腰托有助于缓解肌肉应力；对于腰椎不稳患者，腰托有助于限制腰椎活动范围。但腰托不可长时间佩戴，且躺下时不需要佩戴，否则可能导致腰背肌无力。

（4）物理治疗：如热疗、电疗、牵引、艾灸、手法按摩治疗，值得注意的是，当有椎间盘突出严重或腰椎不稳并伴有下肢神经症状时，则不建议按摩或牵引治疗。

（5）“封闭”治疗：包括椎间孔神经根阻滞和小关节阻滞等。对于上述治疗方式无效，且患者腰痛或腿痛症状较重时，也可尝试此类有创的治疗方式。

2. 手术治疗：当非手术治疗无效、或出现神经功能恶化（肌力下降、萎缩等）、甚至出现马尾神经综合征（会阴麻木、大小便障碍）的情况则需选择手术治疗。

（1）减压手术：适合单纯的腰椎间盘突出或轻度椎管狭窄，导致神经根受压，且不伴有腰椎不稳的患者。随着微创技术的发展，目前解除神经压迫的主流方式是腰椎内镜技术（腰椎间孔镜技术和腰椎椎板间镜技术），通过1cm的切口将工作套管和内镜置于目标位置，摘除突出的髓核组织，达到神经减压的目的。腰椎内镜技术具有组织损伤小，出血少，患者可早期下地，恢复快，住院时间短，手术并发症小等优点；且可在局麻下完成，患者术前术后无需禁食禁水，并降低全麻后不良反应；此外，对于心脑血管疾病、全身情况不佳等不能耐受全麻手术的患者，微创腰椎内镜技术也是一种很好的选择。   

（2）融合手术：当椎间盘突出同时合并腰椎不稳/滑脱，或存在腰椎管严重狭窄、峡部裂、腰椎退变性侧弯等情况时，则需采用融合手术。融合手术目的是解除神经压迫和维持腰椎稳定。可分为微创腰椎椎间融合术和开放腰椎椎间融合术：

微创腰椎椎间融合术：包括微创通道下经椎间孔椎体间融合术（Mis-TLIF）、微创内镜下经椎间孔椎体间融合术（Endo-TLIF）、微创侧前方或侧方椎体间融合术（OLIF/DLIF）。微创手术方式是借助通道或内镜等器械完成椎间植骨以及神经的直接或间接减压，并通过经皮椎弓根技术完成螺钉植入。适合一至两节且退变程度较为轻微的腰椎退变性疾病患者。与开放融合手术相比，微创融合手术的优点在于不影响手术疗效的前提下，尽可能的保护了腰椎结构的完整性，降低了手术的创伤和出血，减少了手术并发症，从而加快了患者的恢复。

开放腰椎椎体间融合术：包括开放后侧入路椎体间融合术（PLIF）和开放经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）等。是通过皮肤后正中切口剥离椎旁肌后，在直视下完成神经减压、椎间植骨和螺钉植入。适合多节段腰椎退变性疾病、重度椎管狭窄，重度腰椎滑脱，腰椎退变性后凸和侧弯畸形的患者。

四、腰椎退变性疾病如何预防？

腰椎退行性变是一种老化，是人体一种正常的生理性改变，这种改变无法逆转，我们所能做的就是延缓其进展，其方式包括：（1）保持正确的坐姿，有条件者坐立半个小时后起身活动；（2）规律适度的运功具有一定的作用，可进行适当的拉伸，例如太极、瑜伽等；（3）可进行腰背肌锻炼，如”拱桥“和“小燕飞”等动作；（4）有氧运动也十分重要，如慢跑，有利于增加血液循环和肌肉耐力；（5）应避免腰椎负重和磨损的动作，如避免拖地、爬楼梯、抬东西以及久坐在电脑前。对于肥胖者来说，减重可有利于延缓腰椎退行性疾病的进展；（6）此外，吸烟可以通过多种方式以及在多个区域影响椎间盘和椎骨，因此，戒烟也可预防腰椎退变性疾病。

作者简介：石长贵，博士，上海长征医院脊柱微创中心副主任医师、副教授，脊柱微创中心主任助理，任中国康复医学会骨伤专委会脊柱微创学组委员，中华医学会结核病学会委员。擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等脊柱疾病的微创和开放治疗，尤其在脊柱内镜技术、微创腰椎融合技术、脊柱骨折经皮螺钉固定技术、椎体成形术等方面具有丰富经验。年平均手术量400余台，其中腰椎内镜手术100余台。曾赴美国芝加哥Rush大学医学中心脊柱外科交流学习1年，熟练掌握各种前沿和先进的微创技术（腰椎间孔镜、椎板间镜、颈椎内镜、OLIF、经皮螺钉固定等）进行椎间盘突出的单纯摘除、和微创融合与置钉。主持国家级及省部级课题4项，发表专业论文30余篇，主编参编论著5部。

专家门诊时间：每周二下午，周六上午。