急性乳腺炎的治疗方法
2018年07月05日 【健康号】 黄东航

急性乳腺炎(acute mastitis)是乳腺的急性化脓性感染,是乳腺管内和周围结缔组织炎症,多发生于产后哺乳期的妇女,尤其是初产妇更为多见。有文献报道急性乳腺炎初产妇患病占50%,初产妇与经产妇之比为2.4∶1。哺乳期的任何时间均可发生,但以产后3~4周最为常见,故又称产褥期乳腺炎。

病理病因

1.细菌的入侵  本病致病菌多数为金黄葡萄球菌,少数为链球菌。细菌由乳头皮肤破裂处或乳晕皲裂处进入,沿淋巴管蔓延至乳腺小叶间及腺小叶的脂肪和纤维组织中,引起乳房急性化脓性蜂窝组织炎。亦有少数病例产后发生其他部位的感染并发症,细菌经血循环播散至乳房,引起发病(图1)。福建省立医院基本外科黄东航

2.乳汁淤积  乳汁有利于侵入细菌的繁殖。乳汁淤积的原因有:①乳头过小或内陷而产前又未能及时矫正,使婴儿吸乳困难,甚至不能哺乳。②乳汁过多,排空不完全。产妇不了解乳汁的分泌情况,多余乳汁不能及时排出而保留在乳内。③乳腺管阻塞使排乳困难,如乳管本身的炎症、肿瘤及外在压迫,均可影响正常哺乳。

3.乳头皲裂  分娩后产妇未能掌握正确的哺乳技巧,或婴儿的含吮不正常,或过度地在乳头上使用肥皂或乙醇干燥剂之类刺激物以及婴儿口腔运动功能的失调等造成乳头皲裂,使细菌沿乳头小裂口入侵,并且经淋巴管到达皮下及乳叶间组织而形成感染。乳头皲裂时,哺乳疼痛,不能使乳汁充分吸出,致乳汁淤积,为入侵细菌创造了繁殖条件。

发病机制

乳汁淤积和细菌侵入是急性乳腺炎的两个重要因素。有文献报道,约40%正常产妇的乳汁中含有金黄葡萄球菌和白葡萄球菌存在,但不引起发病。初产妇易发急性乳腺炎与其乳汁中含有较多的脱落上皮细胞和组织碎屑引起乳管的阻塞有关。阻塞乳管可使乳房组织的活力降低,加之乳汁淤积的分解产物,使之更有利于细菌的生长繁殖,成为细菌很好的培养基。也有报道,哺乳后用吸乳器将乳汁吸尽,其患病率较哺乳后不吸尽乳汁的发病率可低1倍。

急性乳腺炎的发病过程大体经历乳管炎、乳腺炎和乳房炎3个阶段。细菌侵入乳管,上行至腺小叶,停留在滞积的乳汁中生长繁殖,导致乳管的急性炎症。继而扩散至乳腺实质,引起实质性乳腺炎。细菌亦可从乳头皲裂的上皮破损处沿着淋巴管到乳腺间质内,引致间质性乳腺炎。此阶段未能及时治疗,或治疗不当,炎症即向乳腺实质以外的脂肪和纤维组织扩散,导致急性乳房炎。炎症局限,组织坏死、液化,大小不等的感染灶相互融合形成乳房脓肿;若脓肿穿破到乳房后间隙的疏松结缔组织内时,则形成乳房后脓肿(图2)。

病理检查可见乳腺肿大,皮肤潮红,切开后有时可见脓腔形成,呈单房性或为多房性。镜下显示:在乳腺组织中可见大量嗜中性白细胞浸润,同时可伴有脓肿形成。有时炎症仅累及1个或几个相邻的乳腺小叶。
症状体征

1.急性单纯性乳腺炎  初期,乳房胀痛,皮温高,压痛,因乳汁的淤滞,静脉和淋巴的回流不畅,乳房局部出现边界不清的硬结。此阶段如能正确处理,则炎症可消散。

2.急性化脓性乳腺炎  局部皮肤红、肿、热、痛,硬结明显,触痛加重。病人寒战、高热、头痛、无力、脉快等全身中毒症状。同侧腋窝淋巴结肿大、疼痛(图3)。

3.脓肿形成期  急性乳腺炎局限化,即形成急性乳房脓肿。此时肿块波动感,表浅的脓肿波动相对明显。脓肿可以向外破溃,也可以向内破溃穿入乳管,自乳头排出脓液。当脓肿破入乳房后至胸大肌前疏松组织中则形成乳房后脓肿。此时应禁止哺乳(图4)。

并发症

1.脓毒血症和菌血症  病程进入急性化脓性乳腺炎阶段,病人可并发脓毒血症和菌血症。此时病人持续高热,面色潮红,谵妄。可出现转移性脓肿。

2.乳房瘘管  脓肿形成期,脓肿可向内或向外破溃,形成皮肤破口和乳腺瘘管。如处理不当可形成长期不愈的脓瘘或乳瘘,临床可见从瘘管排出乳汁及脓液。

疾病诊断

1.急性乳腺癌(炎性乳腺癌)  本病是一种特殊类型的乳腺癌。多发生于年轻妇女,尤其在妊娠或哺乳时期。由于癌细胞迅速浸润整个乳房,迅速在乳房皮肤淋巴网内扩散,因而引起炎症样征象。然而炎性乳腺癌的皮肤病变范围较为广泛,往往累及整个乳腺1/3或1/2以上,尤以乳腺下半部为甚。其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色。皮肤肿胀,呈“橘皮样”。病人的乳腺一般并无明显的疼痛和压痛,全身症状较轻,白细胞计数增加及感染中毒症状也较轻微,或完全缺如。相反,乳腺炎有时可触及不具体压痛的肿块,特别是同侧腋窝常有明显肿大转移的淋巴结。

2.晚期乳腺癌  浅表的乳腺癌因皮下淋巴管被癌细胞阻塞可有皮肤水肿现象,癌组织坏死将近破溃时,其表面皮肤也常有红肿现象,有时可被误诊为低度感染的乳腺脓肿。然而晚期乳腺癌一般并不发生在哺乳期,除了皮肤红肿和皮下硬结以外,别无其他局部炎症表现,尤其无乳腺炎的全身反应。晚期乳腺癌的局部表现往往非常突出,如皮肤粘连、乳头凹陷和方向改变等,腋窝淋巴结肿大,较急性乳腺炎的腋窝淋巴结炎性肿大更为突出。行穿刺细胞学检查或切取小块组织及脓肿壁做病理活检,即可明确诊断。
检查方法

实验室检查:

1.血常规  白细胞总数及中性粒细胞数增加。并发脓毒血症时,白细胞总数常在1.5×1010/L,中性粒细胞常达0.8以上。

2.细菌学检查

(1)脓液涂片:抽取脓液行涂片检查,一般可见革兰阳性球菌,亦可行抗酸染色查抗酸杆菌,以助于确定致病菌种类。

(2)脓液培养及药敏试验:指导临床选用抗生素。

(3)血液细菌培养:急性乳腺炎并发脓毒败血症时,一般应隔天1次,抽血做细菌培养,直到阴性为止。抽血时间最好选择在预计发生寒战、高热前,可提高阳性率。对临床表现极似菌血症而血液培养多次阴性者,应考虑厌氧菌感染的可能,可抽血做厌氧菌培养。

其他辅助检查:

1.局部穿刺抽脓  对乳房深部脓肿,炎症明显而未见波动者,可行穿刺抽脓术,有助于确定乳房深部脓肿位置。

2.X线钼靶摄片  乳房皮肤肿胀增厚,间质阴影增生扭曲,血管阴影明显增加,应用抗生素后炎症变化明显改变(图5,6)。

3.B超检查  无损伤检查的首选。声像特点:①炎症肿块,边界不甚清楚,内部回声增厚增强,光点不均匀;②乳汁潴留,为无回声的小暗区;③脓肿形成,声像显示内部不均匀的液体暗区,边缘模糊,肿块局部有增厚,有时有分层现象,脓肿后方回声增强。

治疗

药物治疗:

1.早期注射休息,暂停患侧乳房哺乳,清洁乳头、乳晕,促进乳汁排泄(用吸乳器或吸吮),凡需切开引流者应终止哺乳。

2.局部用25%硫酸镁湿热敷、理疗。

3.早期可采用青霉素80万~100万U加1%~2%普鲁卡因10ml溶于等渗盐水10~20ml中,在肿块周围封闭注射。

4.全身应用抗生素。为防治严重感染及败血症,根据细菌培养及药敏选用抗生素,必要时静脉滴注抗生素。

手术治疗:

一旦脓肿形成应及时手术,切开引流。浅表的小脓肿可在局麻下进行,大而深的脓肿应在静脉麻醉下进行。在脓肿中央、波动最明显处作切口,但乳房深部或乳房后脓肿可能无明显波动感。切口要足够大,以乳头为中心呈放射方向,或沿乳房下皮肤皱褶处作弧形切口。进入脓腔后,用手指探查,打通所有脓肿内的间隔,以保证引流通畅。如属乳房后脓肿,应将手指深入乳腺后间隙,轻轻推开,使脓液通畅流出。哑铃状脓肿,必要时可作对口引流。所有脓肿切开后应放置引流物,每日换药。脓液应常规作培养与药物敏感试验。

预防护理

加强产前产后卫生宣传,指导产妇保护乳头,帮助哺乳妇女掌握正常的哺乳方法是预防哺乳期急性乳腺炎的有效措施。

1.妊娠期乳房卫生  妊娠最后2个月,经常用肥皂水或清水擦洗乳头;或用70%酒精(或烧酒)棉球涂擦乳头、乳晕,以加强乳头的抵抗力。因酒精能脱去油脂,长期使用可使乳晕腺、皮脂分泌减少,引起乳头干燥,造成皲裂,故不能长期使用。

2.矫正乳头凹陷  在妊娠中期就要设法纠正乳头凹陷。可用小酒盅扣罩乳头,外用布带固定。或用吸乳器吸引,1~2次/d。也可行乳房按摩,或经常用手牵拉。

3.正确哺乳  每次哺乳时应双侧乳房轮流哺喂,并不断改变抱婴姿势,使乳腺管充分吸空。

4.保持乳汁排出通畅  乳汁的淤积是发病的重要因素,故应定时哺乳,哺乳后要排尽剩余乳汁。可用吸奶器或手按摩挤出,使乳汁排空。为了预防乳汁过稠,发生凝乳阻塞乳管,要鼓励哺乳妇女多次饮汤水饮食。

5.及时处理乳头皲裂  乳头皲裂,可引起疼痛,影响哺乳,可用黄柏、白芷各半研末,再用香油或蜂蜜调匀后涂患处。或涂以次碳酸铋搽剂(碱式碳酸铋4g研末,加植物油6mg),也可涂安息香酊,用吸奶器吸出乳汁喂育婴儿。

6.加强婴儿口腔护理  注意婴儿口腔的清洁,可每天用清水轻擦婴儿口腔黏膜和牙龄1~2次;不让婴儿含乳而睡。

7.断乳适应证  如病人有高烧或脓肿形成,应停止哺乳进行一侧或双侧断乳,以防感染的乳汁对婴儿影响。断奶前可用生山楂30g、生麦芽30g、枇杷叶15g,煎汤代茶;大剂量的生麦芽120克,煎水服用;:用100克麦芽煮水,每天喝2-3次,连喝3天;或溴隐亭每次2.5mg,每日2次,连续2周;己烯雌酚5mg,3次/d,口服,连服3-5日,肌注每日1次4mg;或用苯甲雌二醇2mg,2次/d;肌内注射;维生素B6口服200mg/次,3次/日,连续5日;补佳乐戊酸雌二醇3mg/次,3次/日,连续5日;或予50%硫酸镁30ml顿服,均至回乳为止。用芒硝60g装入纱布袋中,外敷乳房,湿时更换,放于一侧乳房,仅使一侧乳房断乳。

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