冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢？希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科赵龙

• 是不是所有患者都适合冠脉搭桥手术？

冠脉搭桥手术是在病变血管的远端找一个靶点，移植一根新的血管过去，按照国际标准，要求靶点的直径在1.5mm以上（或2.0mm）。原因有两点，第一是操作上的需求，血管越细，把两根血管吻合在一起的难度越大；第二是术后的血管通畅程度，由于用来移植的静脉或乳内动脉直径都偏粗，如果靶点血管太细，两者不匹配，血流速度偏慢，久而久之血管里面会长血栓或者发生病变，即使移植上去，远期效果也不好。

对于心肌已经坏死了的患者，即使进行冠脉搭桥手术使血管再通了，对患者也没有太多意义，这类手术反而是一种创伤。

对于单纯因心肌缺血导致心功能很差的患者，如果通过存活心肌检查发现心肌是活的，这类患者做了冠脉搭桥手术后，效果是比较好的。但是，对于心肌已经坏死或纤维化的患者来说，手术的帮助不大。所以不是所有患者都能做冠脉搭桥手术。

搭桥手术和放支架都不是为了解除病变的狭窄，主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提条件有两点，第一，一定是存在心肌缺血；第二，供血的对象是活的心肌细胞，如果心肌细胞已经坏死了，这个操作也没有用了。

• 急性心梗以后可以马上进行冠脉搭桥手术吗？

冠心病分成三类。第一类是劳累后才发作，或是药物能够控制的稳定性心绞痛，这类患者适合做冠脉搭桥手术。第二类是急性冠脉综合征，心电图发现ST段没有抬高，但是患者有持续性心绞痛，心肌有一定的坏死，心肌酶检查有相应改变。第三类是急性透皮性心肌梗死，心电图提示ST段抬高，心肌已经发生坏死。

过去认为发生了急性心梗的患者，要尽可能在6小时以内完成搭桥手术，但是目前并不主张进行急诊手术，而是主张稳定住病情，择期手术，原因有两点：

①这类患者能否从冠脉搭桥手术中受益，并没有明确的结论；

②发生急性透皮性心梗的患者进行冠脉搭桥手术的死亡率非常高。有文献报道发生急性心梗3天内手术死亡率在10%以上，3天后手术死亡率会降到10%以下。即使这样，手术死亡率仍然很高。但是，如果病情稳定4周以后再做手术，手术死亡率与常规手术相近。

有的急性心梗患者需要进行急诊搭桥手术，比如患者不能放支架、存在持续性心绞痛、顽固性心律失常，或者心肌缺血坏死导致的室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂，或是心梗发生1周左右出现心脏破裂，这些情况会造成患者血压无法维持、血液循环受到影响，危及患者生命，需要考虑进行急诊搭桥手术，挽救患者的生命。

• 70岁以上的患者做冠脉搭桥手术，获益是否大于风险？

70岁以下的患者手术风险相对较小，70岁以上风险显著增大。

对于需要进行冠脉搭桥手术的70岁以上的患者，我们认为只要术前进行全面的筛查，包括脑血管、呼吸功能、胃肠道、腹腔脏器等等，是可以把风险降到合理水平的，即使对于80岁的患者也一样。如果没有明确的手术禁忌证，这类患者可以很安全地完成手术。