乳腺癌术后乳房延迟即刻重建 100例术后效果分析北京协和医院整形外科张海林

张海林1 茅枫2 王学晶2 白明1 王晓军1

1中国医学科学院北京协和医院整形外科，2乳腺外科，100730，北京

【摘要】目的 评价应用乳腺癌术后乳房延迟即刻重建术的安全性和有效性。方法 对2010年10月至2013年10月间随机抽取出100例乳腺癌改良根治术后行乳房延迟即刻重建术的患者进行回顾性研究，以电话随访和病例查阅的方式，根据术后乳房的主观、客观满意度以及并发症进行调查，评价手术的安全性和有效性。结果100例患者中，根据患者的具体身体状况，选择应用了不同的术式，背阔肌肌皮瓣转移皮肤扩张器植入法（LD+扩张器）39例，胸大肌联合异体真皮下植入皮肤扩张器法（ADM+扩张器）6例，以及直接植入胸部皮瓣下的扩张器法55例。结论 应用皮肤软组织扩张器预制皮瓣后行乳房假体植入乳房再造术的患者满意度与手术方法有关，背阔肌肌皮瓣转移乳房再造方法的患者满意度优于其它方法，建议首选。

【关键词】 乳房重建 延迟即刻再造 并发症

Effect analysis of 100 cases of delayed-immediately reconstruction after modified radical mastectomy

Zhang Hailin1 Mao Feng2 Wang Xuejing2 Bai Ming1 Wang Xiaojun1※

Plastic surgery department, breast surgery department, Peking Union Medical College Hospital (PUMCH), Chinese Academy of Medical Sciences (CAMS), 100730，Beijing

OBJECTIVE: To evaluate the safety and effectiveness of delayed-immediately reconstruction after modified radical mastectomy.

METHODS: We conduct retrospective analysis of the delayed-immediately reconstruction after modified radical mastectomy. 100 cases of delayed-immediately reconstruction after modified radical mastectomy are selected randomly from Oct 2010 to Oct 2013 period. To evaluate the safety and effectiveness of the operations, telephone follow-up and medical record reviews are conducted, according to the subjective, objective satisfaction of post-operation, as well as complications.

RESULTS: According the different patient status and preference, 100 cases include 3 different operation procedures: 39 latissimus dorsi musculocuraneous with expander (LD+ expander); acellular dermal matrix with expander (ADM+ expander) 6 and 55 cases of expander implant directly.

CONCLUSION: The patient satisfaction is associated with choice of operation procedures. Breast reconstruction with latissimus dorsi musculocuraneous flap after modified radical mastectomy is superior to other procedures, and we recommended it to be the first choice for breast reconstruction after modified radical mastectomy.

Key: breast reconstruction, delayed-immediately reconstruction, complication

作者：张海林, 整形外科博士，擅长乳房整形，外耳再造以及颅颌面整形等。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤, 据统计美国有13.22%妇女可能罹患乳腺[1]。在我国，乳腺癌发病率年均增长速度是欧美国家的6 倍[2]，现已跃居女性恶性肿瘤之首[3]。目前，保乳手术不足10%[4-6]，大部分早期乳腺癌（0-II期） 患者采用改良根治术进行癌肿的切除，并进行腋窝淋巴结部位的清扫。然而，乳腺癌根治术使女性患者的乳房永久性缺失，严重影响患者的心理健康和生活质量。随乳腺癌患者生存期延长和对生活质量的要求的提高，乳腺癌改良根治术后乳房重建兼有根治肿瘤并恢复乳房形态完美的双重效果，成为乳腺癌治疗的重要组成部分。乳房重建按手术时机不同，分为：在行乳腺癌改良根治术（或乳腺癌根治术）的同时进行的一期乳房重建；术后完成化疗、放疗等治疗后进行的二期乳房重建术；乳腺癌术后埋植软组织扩张器，二期取出扩张器，更换乳房硅凝胶假体的延迟即刻再造术。乳房重建方法多种，但由于患者受损乳房局部组织存在很大差异性，致使重建方法选择存在多样性。本文随机出取出的100例进行了乳房延迟即刻重建术的患者术后疗效和并发症进行回顾性分析，旨在探讨影响乳房重建效果和并发症的风险因子，为科学的选择乳房重建术式提供临床依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2010年10月~2013年10月期间，在北京协和医院整形科行乳腺癌术后乳房延迟即刻重建术的患者中，随机抽取100例。100例女性患者，年龄18~65岁，平均年龄35.6岁，年龄分布如图1。所有患者均由病理检查确诊为乳腺癌。按TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期65例（ⅡA 期31例，ⅡB期34例)，Ⅲ A期4例。

1.2 根治术后乳房重建

1.2.1 乳房重建时间

根据患者行乳腺癌根治术后，乳房重建的时机分一期重建、二期重建和延迟的即刻乳房重建，延迟的即刻乳房重建是指一期先放扩张器，至少半年，完成放疗和化疗，二期更换假体。

1.2.2 重建方式

根据患者意愿和胸大肌情况，100例患者中，分别选用直接放置扩张器方式乳房重建术，背阔肌肌皮瓣加扩张器进行乳房重建术，和胸大肌联合异体真皮下植入皮肤扩张器法。

1.3 效果评价

1.3.1 客观评价

参见张保宁[4]文献，客观标准：①优良：双乳对称，双侧乳头水平差距≤2 cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提和变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。②一般：双乳对称，2 cm<双侧乳头水平差距≤3 cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮，但患者自我感觉尚满意。③差：双乳明显不对称，双侧乳头水平差距>3 cm，外观变形，较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。

1.3.2 主观评价

通过门诊复查或电话随访以及病例资料检查方式，对手术后的并发症及患者对重建乳房的满意度进行总结分析。患者对重建乳房形态和手感的满意程度分为：非常满意-优，比较满意-良，一般满意-中，不满意-差。

1.3.3 随访

患者术后每隔3或6个月进行门诊复查，每年进行1次乳腺影像学检查。所有患者均电话调查的方式进行随访。随访时间12-48个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析处理。使用Mann-Whitney U方法进行秩和检验，比较不同手术方法主观、客观满意度的差异。

2 结果

1. 1手术情况及并发症

100例患者中，55例患者采取直接放扩张器方式乳房重建，39例患者采取背阔肌肌皮瓣加扩张器进行乳房重建，另有6例患者采用ADM+假体扩张器。术后并发症主要有皮瓣血运障碍2例，扩张器外露3例，全部来自直接放扩张器方式乳房重建手术。

1. 2 满意度评价

满意度客观评价92%，满意度主观评价92%。患者满意度和选用的手术方式有关，P<0.05。见表1。

3讨论

据世界卫生组织报告，乳腺癌的发病在全球范围内一直位居女性恶性肿瘤的首位，占所有妇女癌症的16%[7]。在美国，每年新增乳腺癌病例达到123.8/10万，而北京2010年新增乳腺癌病例为41.6/10万，2012年北京乳腺癌发病率已经高达61.66/10万[8]。传统乳腺癌根治手术带来的乳房缺失、胸壁毁损、腋窝凹陷、姿势变形、局部畸形等困扰着患者的身心健康，甚至会影响到患者的工作与家庭生活。鉴于目前乳腺癌总体发病率增高、死亡率降低和低龄化趋势，乳癌根治术后的乳房重建，无疑对患者生理状态、心理状态、生存质量和生存率等方面提高具有重要意义[9]。目前，全球接受乳房重建手术的乳腺癌患者逐年递增。2009-2012年，美国接受乳房重建患者已达到7.5万-10万例/年，重建率为40%，其中同期重建率高达70-90%[10]。而北京协和医院整形外科，每年完成的乳房重建病例数，不及全院当年乳腺癌患者总数的4%。根据乳房重建时机，主要分一期乳房重建和二期乳房。与二期乳房重建相比，一期乳房重建不仅减少了手术次数，同时具备如下优点：患者无丧失乳房的经历，心理打击小；乳房皮肤的顺应性好，手术操作相对容易；乳房下皱襞保留完好，形态会更佳；一期再造患者术后的精神状态得到明显提升[11,12]。因此，在时机选择上，81.2%的美国患者选择即刻再造，17.9%患者选择延迟再造，另有7.7%患者选择延迟即刻再造[13]。延迟的即刻再造，指一期先放扩张器，至少半年完成放疗和化疗后，二期更换假体。延迟的即刻再造，不仅具备即刻再造的优点，而且手术时间短，降低乳房假体包膜挛缩发生率，能更加精确地选择假体并获得乳腺科医生认可，同时便于更换假体时再次调整位置。同时,延迟的即刻再造可有效避免放疗造成的自体组织瓣挛缩、变形;乳房假体包膜挛缩、变形等[13]。因此，在北京协和医院，延迟的即刻再造成为乳房重建的首选，并构成“乳房重建协和模式”的重要环节[14]。

乳房重建的方式，目前主要分为假体植入（82.7%）、自体重建（14%）、假体和自体联合方式（4.4%）[15]。、目前，在北京协和医院采用的乳房延迟即刻重建主要有直接放扩张器、背阔肌肌皮瓣（LD）+扩张器和脱细胞异体真皮（ADM）+假体扩张器。其中，ADM+假体扩张器费用比较高，效果突出，影响了其推广应用。从本研究结果来看，背阔肌肌皮瓣（LD）+扩张器比直接放入扩张器更具有优势，获得的客观和主观的患者满意度更高。同直接放入扩张器相比，背阔肌肌皮瓣（LD）+扩张器技术要求更高。乳腺癌术后直接放入扩张器，为防止感染或者扩张器外露，常需要重新剥离一个腔隙，把扩张器放在胸大肌后面。但直接放在胸大肌后面，会使得胸大肌比较紧张，特别是在乳房的外下象限胸大肌不能完全包裹扩张器。而选用背阔肌肌皮瓣可以对乳房外下象限加以阻拦加固，并增加乳房厚度，使患者获得更为理想的手感和形态，手术也更加安全。同时，背阔肌肌皮瓣可以同时矫正乳腺癌术后的腋窝凹陷，防止腋前皱襞的移位。对于不能保留乳头乳晕的患者，也可以利用背阔肌肌皮瓣同时完成乳头、乳晕再造。因此，再综合考虑手术费用、时间和切口情况，北京协和医院整形外科将LD+扩张器列为首选，同时手术中注意腋前皱襞的调整，乳房下皱襞的重塑，以获得更加的手术效果。

美国的乳腺癌患者，年龄普遍偏大（中位数61岁），而中国的乳腺癌患者年龄偏小（中位数48岁），所以中国年轻的乳腺癌患者对手术期望值高，术后生存期长，因此乳腺癌术后患者对乳房再造有很大的需求。在欧美国家，乳腺癌术后的修复与重建，已成为乳腺癌治疗整体计划的一部，这也与美国乳腺癌于1998年已经纳入医保范畴密不可分。2009年10月Cancer报道,乳腺癌术后即刻乳房再造患者生存率高于其他乳腺癌患者，再次强调了乳房重建在在乳腺癌综合治疗中的重要作用[16]。与国外相比，我国乳腺重建手术还有很大缺口，然而重建手术的决策并非独立事件，还需兼顾肿瘤后续治疗的影响。同时建议建立乳房重建准入制度，并将乳房重建纳入医保。加强同乳腺科的沟通和宣教，进一步规范诊疗流程。如2012年北京市卫生局《北京医疗机构乳腺癌相关乳房切除术＋即刻乳房再造术管理规范 》意见稿等。从而完善乳腺癌的治疗，提高乳房重建率，改善患者生存质量。

结论： 我国的乳腺癌根治术后乳房重建尚存在很大缺口需要，乳腺癌根治术后延迟的即刻再造更适合中国国情和中国女性。利用背阔肌肌皮瓣（LD）+扩张器进行乳房重建比直接放入扩张器更具有优势，获得的客观和主观的患者满意度更高，并发症少，推荐为首选术式。乳腺癌术后的修复与重建，做为乳腺癌治疗整体计划的一部分，应加快其在我国纳入医保的进度，并辅以诊疗规范的颁布和宣传教育的实施。

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图1. 100例乳房重建患者年龄分布图

手术方式 n 主观满意度 客观满意度

优 良 中 差 优良 一般 差

背阔肌肌皮瓣转移皮肤扩张器植入法 39 26 7 6 0 35 4 0

直接植入胸部皮瓣下的扩张器法 55 21 12 14 8 36 11 8

胸大肌联合异体真皮下植入皮肤扩张器法6 5 1 0 0 6 0 0

合计 100 52 20 20 8 77 15 8

表1. 不同术式的主、客观满意度