原创 排便障碍性疾病的治疗--生物反馈治疗
2020年09月21日 【健康号】 张树成     阅读 9911

小儿排便障碍性疾病的生物反馈治疗

生物反馈治疗是指利用各种技术,以视、听觉的形式显示体内某些生理活动,通过指导和自我训练有意识地控制这些生理活动,达到控制某种病理过程,促进机能恢复的目的。一系列研究证明,患者通过某些策略(例如知觉、意识、预感等)可以把一些以前认为是处于自主调节的生理活动进行随意控制。这些生理活动包括血压、心率、胃肠蠕动、腺体分泌、皮肤温度、脑电波等。生物反馈种类很多,有肌电生物反馈、压力生物反馈、脑电生物反馈、心电生物反馈、手指温度生物反馈等,根据不同的治疗目的选择不同的反馈信号。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

【进展与现状】  生物反馈是近代心理学、精神生理学等与物理医学、机能恢复治疗学成功的结合,它的形成与发展充实了行为医学的内容。它的理论基础是“操作性条件反射”,就是每当条件刺激引起条件反应时就得到强化,这样以前没有存在联系的刺激与反应之间就存在自然的联系。以前认为植物神经系统的反应是非随意的,只能通过经典条件反射引起变化,而操作性条件反射并不能引起改变。1969年Miller首次在用箭毒处理的小鼠身上,成功地利用操作性条件反射对植物神经系统的活动(心率、血压、尿生成率、外周血流等)进行了随意控制,为生物反馈训练奠定了理论基础。后来对人体进行了利用声音反馈对脑电α波的随意控制的研究。1971年Barber和Kamiya在他们的著作中正式使用“生物反馈”这一术语。最早在临床上使用生物反馈疗法是在心理方面的肌肉松弛训练和精神紧张控制。后来开始对自主神经系统功能异常进行生物反馈调整,包括高血压患者的血压、气喘患者的肺功能、偏头痛患者的头部血管舒张、雷诺氏病患者的周围皮肤温度和神经肌肉性疾患的肢体运动功能等临床各个领域都对生物反馈进行了大量的研究和探索。在世界范围内掀起了一股生物反馈热潮,对生物反馈疗法给予了极大的期望。

利用生物反馈对下端食管括约肌压力、胃的蠕动和胃酸分泌等胃肠道功能方面的生物反馈调节也进行过有益的尝试,但由于操作复杂,疗效不确切等原因没能在临床上得到广泛应用。自从Kohlenberg(1973)的个例报导和Engel(1974)的初步研究后首次提出生物反馈训练可以改善大便失禁症状之后,人们开始对具有排便功能异常患者的生物反馈治疗进行了详细研究,结果一致认为生物反馈疗法具有非常满意的近期疗效,便失禁治愈率为70%~80%,便秘为50%~80%。长期随访结果认为生物反馈对便失禁的疗效可持续很长时间,但治愈率有逐渐降低的趋势,提出间隔一定时间后需再次进行生物反馈强化。随着研究的深入,通过严密科学的对照,标准化治疗方法,疗效准确客观判定和长期随访观察,使人们对生物反馈疗法有了更全面科学的认识,认为生物反馈虽然并不是原来想象的那种包医百病的“灵丹妙药”,但对于许多疾病的治疗仍然具有其它疗法无法比拟的特殊疗效。

小儿排便障碍性疾病主要包括便失禁和便秘,便失禁是患儿无力随意控制大便或气体从肛门排出,有时是无感觉的。虽然便失禁在正常人群中发病率为0.1%~1.5%,在7岁儿童发病率为1.5%,但它对患者带来痛苦较大,对患者的家庭、职业和自尊心都有较大的影响,使患者产生严重的心理和社会活动能力障碍,部分患者甚至需要接受心理治疗。因此,患者常常怀着急切的心情寻求解决便失禁的方法,然而,日前保守治疗的方法并不理想,只有极少的药物能直接作用于肛门外括约肌提高肌张力,缓泻的方法只是对便秘引起的便失禁比较有效,而且长期使用会损害肛门括约肌功能,对盆底肌肉电刺激的疗效目前并未得到证实,而外科手术疗效也并不十分理想,手术创伤性也很大。便秘是指大便次数减少(每周少于3次)和排便困难。便秘发生率占小儿门诊的3%~5%,占小儿肠道门诊的25%。小儿便秘病因很多,很复杂,有的是结肠慢传输所致,有的是排便动力异常所致,有的是肛门内括约肌痉挛所致,对于这多种类型的便秘不进行详细区分而使用同一种方法治疗不可能获得明显的疗效。

自从Engel报导生物反馈治疗便失禁取得疗效后,引起了人们极大兴趣,开始采用各自不同的方法对便失禁和便秘进行生物反馈治疗,并取得较好的疗效,但使用的都是单一的训练方法。生物反馈疗法在我国还刚刚开展,经过初步研究我们提出一种适合于各种排便障碍性疾病的针对性生物反馈疗法,对各种原因的便秘和便失禁进行治疗,疗效非常满意。

【生物反馈治疗原理】  生物反馈的基本原理是基于下列假设:被监视的生理活动与某一临床疾病有因果关系,因而通过改变生理活动可使某一症状或疾病消失。由于便失禁和便秘产生机制很复杂,受许多因素的影响,下列因素中任何一项出现异常就会导致排便功能的障碍。

影响排便功能的主要因素:① 肛门内、外括约肌的发育;② 肛门内、外括约肌的反射和神经控制;③ 直肠和会阴的感觉;④ 直肠的顺应性和适应性调节;⑤ 结肠和直肠的传输功能; ⑥ 盆底肌肉协调性收缩等。 其中前三项主要是影响排便控制因素,出现异常后可导致便失禁,后三项主要是影响排便过程的因素,出现异常后可导致便秘。但是便失禁和便秘的病理改变有时并没有严格的区分界限,可以交差存在,因此在对两种疾病的治疗方法上也应该严格分开。

关于便秘和便失禁的生物反馈治疗方法很多,而且是将两种疾病分开利用不同的方法进行治疗。在目前关于便失禁的生物反馈治疗的文献中,大多数作者都只注重便失禁这一症状,对不同疾病导致的便失禁患者都放在一起使用相同的方法进行治疗,并没有区别导致便失禁的具体病因。对于便秘的生物反馈治疗也仅仅是对排便动力异常的患者进行治疗,对于具有其它类型病理改变的患者尚无良好的方法。由于排便是一个复杂的生理反射和调控过程,上述参与排便的多种机制都可能出现异常,不同患儿存在的异常机制也不相同。因此我们在总结前人经验的基础上提出针对性生物反馈训练方法,也就是首先利用各种客观检测手段对患儿的不同排便控制机制进行了较全面细致的检测,并根据检测结果制定相应的生物反馈训练方案。这种方法并不是针对疾病的类型,而是针对具体不同的病理改变。这种方法适合所有排便障碍性疾病,但同一种疾病可有不同的训练方案。

【生物反馈训练方案】  我们进行生物反馈训练主要包括以下四个步骤: ① 填写排便日记,对疾病程度进行临床评定。② 进行功能检测,确定病理改变类型。 ③ 制定方案,进行针对性生物反馈训练。 ④ 效果评价, 定期随访。

一、填写排便日记:首先填写1周的排便日记,每天一页。内容包括大便的次数、性状、形状、硬度等, 是否混有血迹或脓性分泌物,排便是否困难,是否存在便意,便后是否有不净感,能否区别排气与排便,是否有抑制排便,排便恐惧,是否有污便、便失禁等。是否有腹痛、腹胀、食欲不振、消瘦、体重不增,恶心、呕吐、乏力、尿失禁等。是否偏食, 是否经过治疗,疗效如何等。

二、进行全面系统的客观检测,确定患者病理改变类型。下面是临床上开展的能够评价排便功能的客观检测方法。

1、直肠肛管测压:直肠肛管测压是评定肛门功能异常的最常用的方法,检测指标包括:①直肠肛管压力:肛管静息压是静息状态下肛管高压区的压力, 主要代表肛门内括约肌功能, 是参与排便控制的重要因素。肛管最大收缩压是在用最大力量收缩时肛管高压区的压力。 最大收缩时间是用最大力量收缩肛管压力超出静息压至少5mmHg的持续时间,正常不少于20秒。这后两项指标主要代表肛门外括约肌、盆底肌的收缩功能。②直肠肛管反射:直肠肛管反射包括松弛反射和收缩反射两种。直肠肛管松弛反射是指,这是肠壁本身固有的反射。直肠肛管松弛反射阈值是指能引起肛门内括约肌松弛反射的直肠最小扩张容量。这两项指标主要反映肛门内括约肌功能。直肠肛管收缩反射是指直肠受到膨胀后肛门内括约肌出现松弛的同时肛门外括约肌出现反射性的收缩,这是受脊髓中枢控制的反射,是防止便失禁发生的重要机制。直肠肛管收缩反射阈值是能引起肛门外括约肌收缩的最小直肠扩张容量,研究表明只有达到直肠感觉的膨胀容量才能引发肛门外括约肌收缩,因此这项指标代表直肠感觉和肛门外括约肌的功能。③直肠功能:直肠感觉阈值是指引起直肠短暂感觉的最小直肠充气量,直肠恒定感觉值是指直肠感觉持续存在的直肠充气量,直肠最大耐受值是指感觉到直肠内明显不适或疼痛时所需充气量,这三项指标代表直肠的感觉功能。感觉收缩时间是指从气囊膨胀开始至感觉膨胀后立即收缩肛门外括约肌所需的时间,是评价直肠感觉和括约肌神经传导功能的综合指标。直肠顺应性是指直肠容积变化与压力变化的比值,代表直肠壁弹性的指标。

2、肌电图:将肛探表面电极插入肛门,记录静息、收缩和排便状态下的肛门外括约肌肌电波形。静息状态下的肌电振幅主要反映Ⅰ型肌纤维数量,参与静息状态关闭肛门作用,而收缩状态下肌电振幅则主要反映收缩状态下肛门外括约肌的力量,参与用力收缩肛门。痉挛指数是反映排便动作时肛门外括约肌松弛程度,计算公式是:

痉挛指数=(排便动作时肌电振幅—静息肌电振幅)/(用力收缩肛门时肌电振幅—静息肌电振幅)。正常为负值,出现排便动力异常时痉挛指数增高为正值。

单纤维肌电图可测定肛门括约肌肌纤维的密度,以便了解肌肉的神经性病变。

3、肛门括约肌神经电生理:肛门括约肌神经电生理检测可提供反映肛门括约肌神经传导功能的客观指标,会阴—肛门反射潜伏期是反映从阴茎背神经(刺激点)的感觉信号传入到骶髓中枢,经过中枢的突触间传递再产生运动信号传出到肛门外括约肌(记录点),这整个反射路径的神经传导情况,任何一段出现异常都会导致潜伏期延长。脊髓—肛门反应潜伏期是反映从骶髓神经根至肛门外括约肌的运动神经传导情况。马尾神经诱发电位潜伏期是反映从神经刺激点到马尾神经的感觉神经传导情况。

4、X线排便造影:首次漏出量:将钡糊注入直肠时,出现钡糊自肛门流出时的注入量,是反映肛门直肠综合控制能力的指标。直肠肛管角是直肠壶腹后缘耻骨直肠肌压迹处的平行线与直肠轴线的夹角,主要反映耻骨直肠肌的功能。直肠肛管交点移位是在排便动作时直肠肛管交点垂直移动的距离,主要反映盆底肌的功能。

5、同位素排便造影:直肠肛管保留率:将钡糊注入直肠后保持放松状态,直肠肛管所能控制钡糊的核素计数占注入直肠内核素总量的百分比,也是反映肛门直肠综合控制能力的指标。半排时间是指直肠肛管内核素排空一半所需时间。排空率是整个排便过程中排出核素占排便开始时核素的百分比。残留率是指排便结束后直肠肛管内残留核素占注入直肠内核素总量的百分比。这三项指标是反映排便能力的客观指标。

6、结肠传输试验:结肠传输试验是吞服不透X线的标记物观察标记物在结肠内的传导情况,计算结肠传输时间,这是判定结肠动力的客观检测方法。

7、球囊逼出试验:排出球囊容量是指成功排出球囊的最少注水量。球囊排出时间是指从开始排便至球囊排出所需时间。这两项指标是反映排便能力的指标。

8、形态学检测:肛门B超、CT、MRI等可直接显示肛周肌肉形态学异常,对于评定肛门括约肌功能和生物反馈训练后肌肉形态改变具有重要意义。

三、制定方案,进行针对性生物反馈训练。

经过全面系统的客观检测之后,可以对患儿的排便功能有一个准确的评价,根据具体不同的病理改变,选择下列五种训练方法的一种或几种进行综合训练,对各种控制机制异常进行分别矫正,同时进行排便习惯训练。如果患儿只存在一种排便功能异常那么只需要选择下面一种方法进行训练就可以完成,如果患儿存在两种或两种以上的排便机制异常那么首先要选择影响排便功能最重的病理改变进行矫正,然后一个一个地进行矫正训练。虽然下列五种是针对不同的病理改变的训练方法,但基本上都分下列四个步骤:① 以患儿能听懂的语言讲解正常排便过程,排便过程中盆底各肌肉的协调运动以及结肠和直肠活动在排便控制中的重要作用,使患儿对自身疾病有一定了解,争取患儿主动配合治疗,增强战争疾病的信心和积极性。②给患儿展示正常人应达到的标准和波形变化,然后让患儿在观察监视器情况下通过不断训练来达到这一标准并产生这种正常的波形。③关闭监示器上的反馈信号观察患儿的反应是否正确,如果正确要进行不断强化使其建立反射。④结束强化训练,间断巩固,定期随访。下面对五种训练方法分别进行详细叙述。

1、加强肛周肌肉力量生物反馈训练:适合于收缩状态肌电振幅和向量容积低于正常的便失禁患者。将肛探电极插入肛管,肌电波形即可在监视器屏幕显示,也可以标尺形式显示。首先让患儿观看正常儿肌电波形,然后指导患儿边观察监视器,边摸索调整用力方式,尽最大努力提高肌电振幅,并延长括约肌收缩时间。同时也可通过扬声器的声音判断肌肉力量大小,每天训练两次,每次30分钟,待患儿学会使用肛周肌肉进行收缩训练3~4天后,可使用便携式生物反馈训练仪在家中训练(图     ),根据患儿肌肉力量提高的程度决定复查时间,待肌电振幅和最大收缩时间达到正常标准后,停止强化训练,在家中进行间断巩固训练。由于肛门括约肌是参与排便控制的重要因素,如果括约肌功能障碍则很容易导致便失禁,这是临床上最常见的便失禁病因之一。例如先天性无肛畸形术后便失禁、先天性巨结肠术后便失禁、外伤性便失禁和痔切除术后便失禁等的病因都是括约肌发育不良或损伤。我们对先天性无肛畸形患儿进行检测发现反映内括约肌功能的静息向量容积和反映外括约肌功能的静息肌电振幅、收缩肌电振幅和向量容积,最大收缩时间等指标在患儿组均远远低于正常组。因此进行增强肛周肌肉力量的生物反馈训练是最基本的最重要的训练,也是最消耗时间的训练(约占整个训练时间的4/5)。在加强肌肉力量训练的同时,进行延长最大收缩时间的训练也是非常重要的。通过这种训练许多患儿的肛周肌肉最大收缩时间都有明显延长,表明肌肉的抗疲劳性明显增强。这可能是通过训练肛周肌肉Ⅱ型肌纤维向I型转化,增加了I型肌纤维的密度,I型肌纤维可维持持久的张力性活动,并产生静息电位。根据我们的结果经过生物反馈训练静息肌电振幅升高很慢,只有高位畸形患儿的静息肌电振幅在训练前后出现统计学差异,这可能由于高位畸形患儿训练时间较长。

2、改善直肠感觉阈值的生物反馈训练:适合于直肠感觉阈出现异常的便秘和便失禁患者。将带有气囊的测压导管插入直肠,导管近端侧孔固定于距肛缘0.5cm处,气囊底位于距肛缘5cm处。首先膨胀气囊达到患儿感觉阈值,然后减少5~10ml注气量,在患儿观察监视器压力波形的情况下,反复注气,让患儿仔细体会并牢记气囊膨胀感觉,然后关闭监视器,随机地注气或不注气,如果回答次数至少75%正确,说明感觉阈已达到这一水平。然后再次减少气体量5~10ml,重复上述过程,直至感觉阈降到正常水平。Latimer和Riboli等人证实便失禁患者直肠对扩张的感觉阈值较正常人明显增高,提出通过生物反馈训练逐渐降低患者的感觉阈值,提高直肠感觉的敏感性来治疗便失禁并取得明显疗效,强调感觉训练对治疗便失禁非常重要。改善直肠感觉治疗便失禁主要通过以下机制实现:① 加强粪便进入直肠要发生排便的警惕。② 提高对小块粪便的感觉能力;③ 在内括约肌发生松弛反射之前就能意识到粪便存在,及时收缩肛门外括约肌防止便失禁发生。许多便秘患儿也存在直肠感觉异常,不能及时感觉并排出直肠内的粪便,导致便潴留,潴留的粪便水分吸收后变得干硬不易排出,最后导致排便间隔延长和排便困难。经过生物反馈训练使直肠敏感性增加,能及时意识到直肠内粪便的存在并排出粪便,达到治疗便秘的目的。

3、缩短括约肌反应时间的生物反馈训练:适合于感觉收缩时间延长便失禁缓者。首先膨胀直肠内气囊达到患儿感觉阈,让患儿感觉到直肠膨胀后立即收缩肛门外括约肌,患儿可通过监视器观察从气囊膨胀至括约肌收缩所需时间,通过不断训练逐渐缩短感觉收缩时间,直至达到正常。感觉收缩时间是指直肠膨胀的感觉冲动传至大脑,再由大脑发出指令收缩肛门外括约肌所需时间,虽然有的患儿直肠感觉正常,但如果感觉收缩时间异常,在直肠膨胀内括约肌出现松弛时也不能及时收缩肛门外括约肌来有效地防止便失禁发生,因此要训练尽量缩短感觉收缩时间,提高神经传导的速度,达到治疗疾病的目的。

4、建立肛门括约肌收缩反射的生物反馈训练:适合于直肠肛管收缩反射阴性的便失禁患者。在患儿直肠感觉阈和感觉收缩时间均达到正常后,要继续进行膨胀气囊训练,通过不断巩固,使患儿能够建立一种条件反射,只要直肠出现轻微膨胀感觉,肛门括约肌就会立即出现反射性收缩。许多先天性无肛畸形患儿直肠肛管收缩反射为阴性,只有通过不断强化训练才能建立条件反射,只要直肠感觉膨胀,就立即自动引发肛门外括约肌收缩。根据我们的结果显示,经过生物反馈训练之后先天性无肛畸形患儿的直肠肛管收缩反射由42.8%升为90.5%,这表明生物反馈训练可以建立一种条件反射来防止便失禁的发生。

5、改善排便动力生物反馈训练:适合于排便动力异常的便秘和便失禁患儿。正常排便过程中,当腹内压和直肠内压增加时,耻骨直肠肌和肌门外括约肌出现松弛,肛直肠角变钝,使粪便自肛门排出,而排便动力异常的患儿在排便时,耻骨直肠肌和肛门外括约肌不出现松弛,而表现为异常的收缩,使肛直角变钝,肛管压力上升,粪便排出困难。如果在5次排便动作(直肠压力升高30mmHg)肛门括约肌肌电至少有4次升高就可认为是排便动力异常。这种排便动力异常占慢性便秘患儿的36%~52%,经保守治疗1年后仍有87%的异常保持不变,而且治疗效果好坏与排便动力异常有否恢复有明显的联系,保守治疗具有排便动力异常者仅有13%可以治愈,而排便动力正常者有70%可以治愈。我们对先天性无肛畸形患儿进行检测发现许多便失禁的患儿也存在排便动力异常,尤其是术后便失禁合并便秘的患儿排便动力异常更加明显,经过生物反馈训练之后便秘和便失禁的症状均有明显好转。训练方法是首先让患儿观看正常排便时肛门外括约肌肌电波形变化,然后在直肠气囊内注入一定量的气体之后,让患儿在观察监视器肌电波形情况下,做排便动作,并通过一定方式(如想象、意念等)尽量缩小肌电振幅,并不断训练,进行巩固。然后关闭监视,做排便动作,如果5次排便动作至少有4次肌电振幅降低,则认为排便动力已训练正常,再进行巩固训练3~4天就可结束训练,也可使用小型便携式生物反馈训练仪在家里进行训练治疗。也有的使用直肠气囊排出试验做为反馈的方法,因为在训练气囊排出时,也同时训练了括约肌的松弛能力。Bleijenberg比较了肌电生物反馈和气囊排出生物反馈两种方法,认为前者比后者对便秘治疗效果更好。许多作者利用这种方法对特发性便秘患儿进行训练治疗获得非常满意的疗效。

进行生物反馈训练的同时我们还要进行排便习惯训练,即在每日三次进餐后半小时内立即到厕所训练排便,经过一周左右的训练都能按照要求排出粪便,这样可以至少每日三次排空直肠,减少粪便潴留,可以有效地防止便失禁发生,同时也对伴有便秘患儿的防治起很大作用。进行排便训练主要利用胃结肠反应,这是一种正常的生理反应,是指胃内进食几分钟后,结肠出现短时间的收缩活动增强,并产生很强便失意。这种反应在早餐后最明显,而且年龄越小越明显。这种反应可能与神经、体液机制有关。由于这种反应可持续30~60分钟,因此充分利用胃结肠反应是排便训练能否成功的关键,这对于直肠功能较差的便秘患儿尤其重要。我们对17例患儿在生物反馈训练前进行自我收缩肛门和排便习惯训练,临床评分也获得较大提高。这表明虽然单个训练都通过不同的机制产生一定的临床效果,但只有将这些不同机制的训练综合在一起才会产生更大的临床效果,因此我们主张进行生物反馈训练要在全面的直肠肛门功能客观评价之后,根据每一患儿的不同病理改变制定一套综合的训练方案是非常重要的。

四、疗效分析,定期随访。

1、临床评估:目前对便失禁和便秘疗效的临床评估主要采用排便日记的方法,通过记录每天便失禁或污便次数,每周排便次数,是否使用泻药,是否存在腹痛等,根据这些记录进行综合分析。便失禁临床有效的判定方法是在一定记录时间内失禁次数至少降低75%,也有的使用降低90%做为计算有效率的标准。 Miner 等还使用患者主观评价做为患者生活质量改变的一项指标,主要通过下列问题回答结果进行分析:①你是否认为你的排便控制已获得改善;②便失禁要发作之前你是否已具有更大的警惕;③你的生活方式是否已获得改变;④你能否离家更远进行活动;⑤你能否离开厕所更远进行旅游。也有使用Kelley评分法或其它评分法进行便失禁疗效评估。对便秘有效的判定标准是不使用如何泻药能每周无明显困难排出大便3次以上,每月污便少于2次,并持续4周以上。Bleijenberg根据排便次数,是否感觉直肠排空不完全、排便时困难程度和排便时疼痛程度制定了一个便秘评分表,最少4分,最高18分。由于使用生物反馈训练方法不同,选择的病例的原发疾病不同,各家报导生物反馈训练治愈率也明显不同。对便失禁生物反馈治疗方面的文献进行分析,发现治愈率为57%~100%,绝大部分在70%~80%之间。便秘的治愈率波动范围更大,为18.2%~100%,绝大部分在50%~80%之间。我们对21例先天性无肛畸形患儿进行针对性生物反馈训练,根据具体患儿的病理改变21例全部接受增强括约肌力量的生物反馈训练,18例接受改善直肠感觉  阈值的生物反馈训练,17例接受缩短括约肌反应时间的生物反馈训练,9例接受改善排便动力生物反馈训练,结果10例中低位畸形患儿临床评分全部为优(其中2例5分,8例6分),11例高位畸形患儿有7例临床评分为优(6例5分,1例6分),4例评分为良(1例3分,3例4分),临床评分为3分的患儿因年龄较小,训练不合作,中途停止治疗。临床评分为4分的患儿1例患儿训练不合作,1例患儿过度肥胖影响训练效果,另1例因肛周皮疹较重影响训练,3例均免强完成训练。9例伴有术后便秘患儿中有4例(其中3例为末端潴留综合征)主要表现为排便次数减少,同时有排便困难,除1例(末端潴留综合症)因不合作中断治疗外,其余3例完全治愈。5例主要表现为排便困难者3例完全治愈,有2例仍有排便困难,但已明显缓解。

2、客观检测:经过首次随访的客观检测之后,患儿在家中自己进行收缩肛门和排便习惯训练,1月之后的客观检测结果显示代表肛周肌肉力量的收缩状态下向量容积和肌电振幅和代表肛门综合控制能力的首次漏出量明显增高,中低位畸形患儿增高更明显,而直肠感觉阈值、膨胀收缩时间,静息状态下肌电振幅和向量容积改变不明显。经过生物训练之后,代表肛周肌肉力量的收缩状态下肌电振幅和向量容积(表       ),代表直肠功能的感觉阈值,代表括约肌反应灵敏程度的膨胀收缩时间(表     ),代表综合控制能力的首次漏出量均有非常明显改善,与首次随访和自己训练之后的检测结果相比均出现显著性差异。代表肛门括约肌支配神经传导功能的会阴-肛门反射潜伏期和中枢时间在生物反馈训练之后也有明显改善,高位畸形患儿组改善更明显,但仍低于正常(表      )。代表排便能力的直肠残留率、半排时间、排空率也有明显改善,中低位畸形更明显。而代表耻骨直肠肌功能的各种状态下直肠肛管角只在中低位畸形患儿组中明显改善,高位畸形改变不明显。直肠肛管收缩反射训练之前有9例为阳性(占42.86%),训练之后有19例阳性(占90.48%),阳性率明显提高。

表   无肛儿生物反馈训练前、后肛门外括约肌功能的检测结果(X±S)

  分组       例数 收缩向量容积    最大收缩时间   静息肌电振幅   收缩肌电振幅

                  (cm×cmHg2)        (ms)          (μv)           (μv)

中 训练前(1)  10  133.62±128.00a   53.94±9.92a    36.13±8.57a   140.20±35.72a

低 训练前(2)      240.00±50.66a b   62.14±10.75   38.14±5.64a     192.86±25.64b

  位 训练后        521.10±118.27a b  104.80±19.42b  41.30±14.41a   307.00±50.78b

高评 训练前(1) 7  119.71±70.35a    48.18±12.20a   15.60±6.27a   106.00±40.41a

  分 训练前(2)   178.33±100.88a    50.00±10.49a   18.33±6.80a    134.67±38.30a b

  优 训练后      475.71±75.49a b    82.29±25.88b   25.57±6.58a c   256.67±45.38b

  评 训练前(1) 4   37.25±14.16a d   30.77±12.50a d   15.93±7.75a    55.75±25.54a d

位分 训练前(2)    49.98±15.10a d    35.12±10.99a   15.65±7.05a    60.75±24.05a d

  良 训练后      156.25±61.00a b d  42.50±20.62a d   16.33±5.37a d  90.00±28.99a d

正常组       31  934.00±426.00    65.16±10.74   87.17±31.39  194.10±57.70

    注: a 与正常组比较P<0.05  b 与前一组比较P<0.05  c 与训练前(1)组比较P<0.05

     d 高位畸形训练后评分良组与评分优组比较 P<0.05

     训练前(1)组为首次随访时客观检测结果,训练前(2)组为首次随访以后患儿在家中自己

     进行收缩肛门和排便习惯训练1月后生物反馈训练之前的检测结果。

表  无肛儿生物反馈训练前、后直肠肛门综合控制能力与直肠功能的检测结果(X±S)

  分组       例数  直肠感觉阈   感觉收缩时间    首次漏出量    静息直肠肛管角

                     (ml)           (s)             (ml)            (度)

中 训练前(1)  10  49.50±10.12a    2.56±0.36a    48.00±30.48   113.60±10.20

低 训练前(2)      50.00±7.07a    2.44±0.35a      77.14±17.04b             ——

  位 训练后         17.50±5.40b     1.24±0.24b    122.00±34.25b    101.70±14.45c

高评 训练前(1) 7  50.00±6.90a    2.66±0.78a    24.29±7.87    141.79±17.64a

  分 训练前(2)    49.17±3.76a    2.66±0.89a      42.14±8.34 b              ——

    优 训练后      22.57±6.27b    1.29±0.45b     105.43±23.55b   140.00±16.05a

  评 训练前(1) 4  57.50±15.00a    3.48±0.45a d   10.10±3.05d      151.50±3.87a

位分 训练前(2)    56.45±14.89a   3.05±0.48a    25.15±8.12d              ——

  良 训练后      35.00±10.80c   2.12±0.63c d   50.52±25.44c d    146.25±6.99a

正常组       31  30.82±6.83     1.74±0.51                    108.27±19.16

     a 与正常组比较P<0.05  b 与前一组比较P<0.05   c 与训练前(1)组比较P<0.05

     d 高位畸形训练后评分良组与评分优组比较 P<0.05

表  无肛儿生物反馈训练前、后直肠肛门括约肌神经功能的检测结果( X±S)

  分组       例数    会阴—肛门         脊髓—肛门        中枢时间

                    反射潜伏期(s)       反射潜伏期(s)         (s)

中 训练前    10    50.48±15.10a        8.11±2.56a      36.98±10.19a

  位 训练后          37.11±10.11a c           7.06±2.48a      24.69±10.29a c

高 评 训练前  7    56.65±17.64a        9.97±1.62a      43.09±19.08a

   分

   优 训练后       38.65±15.21a c       6.47±0.94a c     26.18±17.33a c

   评 训练前  4    93.35±25.81a d      10.10±3.05a      78.40±28.03a d

位 分

     良 训练后       69.88±14.46a d       6.72±1.74a      47.41±14.94a

正常组       31    23.35±6.92         4.61±1.93      14.84± 6.57

      a 与正常组比较P<0.05     c 与训练前组比较P <0.05

    d 高位畸形训练后评分良组与评分优组比较 P<0.05

将生物反馈训练后临床评分为良的4例高位畸形患儿与其余7例评分为优的高位畸形患儿进行比较发现收缩状态下向量容积和肌电振幅、膨胀收缩时间、首次漏出量、会阴—肛门反射潜伏期等指标在生物反馈训练前后均明显存在差异,其它指标差异不明显。

9例术后伴有便秘患儿经过生物反馈训练以后反映排便能力的残留率、半排时间和排空率,反映排便动力的痉挛指数,反映直肠功能的直肠顺应性和反映肛门括约肌神经功能的各项指标均有更大程度的恢复。

3、疗效预测:探讨影响疗效的因素对于提高治疗效果和预测疗效都具有重要意义,但由于生物反馈涉及心理学、生理学和机能康复治疗学等多个学科领域,因此影响疗效的因素很多,也很复杂,目前尚处于探索阶段。Iwai强调对于无肛患儿训练前有足够肛门静息压和良好的外括约肌肌电活动是生物反馈训练成功的基础。也有人则强调直肠感觉的完整性很重要。我们将生物反馈训练疗效优与良的两组高位畸形患儿的客观指标进行比较,发现反映肛周肌肉力量和神经传导功能的指标在治疗前后均存在明显异常,表明肛门括约肌缺陷和支配括约肌的神经功能异常可能是影响疗效的重要因素。良好的医患关系,患儿及家属对治疗的强烈要求和信心,患儿没有心理障碍等也是保证生物反馈训练成功的关键因素。因为生物反馈训练主要依靠患儿自己训练,并不是被动地接受治疗,所以只有充分调动患儿的训练积极性,增强战胜疾病的信心,才能保证训练顺利完成,并取得良好治疗效果。在进行训练之前,要以患儿和家属能听懂的语言,对肛门直肠的解剖,肛门控制机制、生物反馈训练原理以及仪器的使用与性能进行耐心细致的讲解,使患儿能够理解并积极配合训练,还要不断进行鼓励,提高训练的兴趣和积极性。同时还要鼓励患儿参加正常的社会活动,消除心理障碍,使患儿以积极乐观的态度对待学习和训练,这样不仅提高患儿的排便控制能力,而且还提高生活质量,这才是生物反馈训练的最终目的。

生物反馈训练并无严格的适应症和禁忌症,凡是能听懂医生的指导配合训练并能自主收缩肛门外括约肌或臀大肌的患儿均可进行训练。对于肛周肌肉严重缺损的患儿可进行括约肌重建手术,术后还需进行生物反馈训练。

【临床应用】  生物反馈训练对各种原因的排便障碍性疾病都有一定的疗效,其中包括锁肛术后便失禁、先天性脊膜膨出便失禁、先天性巨结肠术后便失禁、肛门括约肌损伤性便失禁、痔切除术后便失禁、脓肿引流术后便失禁、特发性便失禁、糖尿病晚期便失禁、特发性便秘、盆底痉挛综合征、会阴下降综合征、克隆氏病和肠易激综合征等。近年来报导结肠切除回肠肛门吻合术后行生物反馈治疗也有一定疗效。虽然生物反馈训练还有许多有待改进和发展的方面,但以其独特的治疗方法和可靠的治疗效果,已在临床引起极大重视,并获得广泛应用。同时生物反馈训练不仅仅重视对排便功能的改善,而且还充分调动患儿的积极性,鼓励参加社会活动,对于提高患儿生活质量具有重要意义。

生物反馈为多种疾病提供了一种操作简单、无损伤性、无痛苦、经济、无药物副作用并且疗效可靠的辅助性治疗方法,同时它能充分调动病人战胜疾病的主观能动性和积极性,用意志和主观努力去调整或改变自身的病理状态,对于一些患儿可免于手术痛苦。同时生物反馈疗效不受便失禁的病因、疾病程度、病期长短、患者年龄等因素限制,是一种操作简单、无损伤性的方法,深受广大患者的欢迎。随着生物反馈技术的进步、反馈仪器渐趋小型化,使人们对这种技术越来越容易接受。这是西医传统的药物疗法,手术疗法和物理疗法之外的一种新的治疗和预防疾病的方法。

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张树成
主任医师/教授
中国医科大学附属盛京...
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