17年关节外科大夫经验分享

大夫你好，我确诊了股骨头坏死，怎么办？还能治么？会不会要截肢？网上听说**有个股骨头坏死医院，很多人去哪里治好了，不知道怎么样？门诊面临的诸如此类的问题比这还更多，有时常陷入两难。


中国的髋病比例，股骨头坏死还比较高，与髋关节发育不良几乎是并驾齐驱，每次门诊都会碰到几个，当然要做的首先是看股骨头坏死诊断是否明确，处于什么阶段。如果排除股骨头坏死，基本都会如释负重，如果确诊了必须面临治疗的纠结，病人如此我也会如此，属于一个头两个大的毛病。

股骨头坏死各个年龄段都可能发生，十几岁到七八十岁都会有，对于年轻人的股骨头坏死，如何去治疗有时需要科学的认识和智慧的分析，如果是抱着死马当活马医的大无畏精神来治疗，显然不是科学。

曾几何时，这个疾病曾经就和皮肤性病一样被小广告被满电线杆，前几年又从电线杆贴到了互联网，有些信息是真假难辨，科普依然任重道远，希望本文可以较为客观的从专业的外科医生角度去分析。

一、股骨头坏死高风险人群

1.长期或大剂量使用激素的人群

激素是双刃剑，有些疾病在常规药物治疗效果不理想，比如类风关、强直性脊柱炎、血小板减少症、系统性红斑狼疮等需要使用激素来控制，另外在急诊抢救的情况比如SARS期间出现急性呼吸窘迫、急性脊髓损伤时候的有时候采用大剂量激素冲击挽救生命或者减少严重后遗症等等。基本上都是轻重缓急不同而不得已的选择。

2.长期酗酒的人群

长期的酗酒有很多的并发症，股骨头坏死是一项，但是劝人不喝酒似乎也挺难。所以很多时候都是事后诸葛亮。

3.髋关节骨折与脱位折后遗症

继发于股骨颈骨折或者髋关节脱位的占了股骨头坏死的相当一部分，所以对于60或65岁以上老年人的位置不好的股骨颈骨折，很多时候我们也不固定骨折了，直接换关节，因为固定后股骨头坏死率太高，老年人经不起多次折腾。

除了上诉三大人群，另外潜水减压病、高血脂、某些血液病如红细胞增多症等也与股骨头坏死有相关性。除此之外还有相当一部分人没有任何原因，临床常会碰到从不抽烟喝酒也没有用激素的股骨头坏死。

二、股骨头坏死的发生机制

坏死的根本原因是股骨头的缺血，所以股骨头坏死又称为股骨头缺血性坏死。

股骨颈骨折和髋关节脱位导致的股骨头坏死是因为股骨头供血血管破坏导致。而激素与酗酒则是是导致了股骨头供血血管发生了血管内栓塞而断流。血供出现问题，显然就是给股骨头断粮了，没粮食就会饿死。

坏死与修复往往并存，有时可以局限很小范围持续很长时间而并不进展，而一旦修复失败，坏死范围扩大就会逐渐导致软骨面和软骨下骨逐渐塌陷变形，导致关节不稳、髋关节肌力无法平衡，肢体短缩跛行。

三、股骨头坏死的影像学表现与分期

股骨头坏死主要根据影像学进行分期，对于治疗方案选择有参考价值。比较常用的为Ficat和ARCO分期。

股骨头坏死Ficat分期：
I期：X线表现正常；

II期：股骨头外形正常，但有明显骨修复表现（囊性变和骨硬化）；

III期：软骨下骨塌陷（股骨头变扁）、新月征；

IV期：关节间隙狭窄、股骨头塌陷及髋臼继发性退变（囊性变、骨赘形成、软骨破坏）

股骨头坏死ARCO分期：
I期：X线片正常，但磁共振成像或骨扫描均为阳性；

II期：X线片异常（骨硬化，局灶性骨质疏松或股骨头囊性改变等细微表现），但没有任何软骨下骨折、坏死区骨折或股骨头扁平的表现；

III期：X线或CT断层扫描显示软骨下或坏死区骨折、塌陷。可以分为两个亚型：

IIIA期（早期，股骨头塌陷≤2mm）

IIIB期（晚期，股骨头塌陷>2mm）

IV期：X线表现为骨关节炎，关节间隙变窄，髋臼改变和/或关节破坏。

总体来说对于可否有效治疗的参考，一个看股骨头是否塌陷，III期塌陷后的治疗方案相对就不理想了，另一个看动态的影像变化，看坏死范围和区域，对股骨头坏死的进程会有大致的判断。

四、股骨头坏死的症状

和其他髋病的疼痛类似，股骨头坏死与先髋、髋关节骨性关节炎的症状并无特异。很多病人在股骨头坏死发生的早期并无任何症状，在发现时候多已经进入到了II期或III期以上。

股骨头坏死主要表现为腹股沟深部的疼痛，在行走时候明显，往往伴跛行，疼痛有时会放射到大腿内侧至膝关节，无法翘二郎腿，无法下蹲。如果存在积水明显时候还会表现出关节的胀痛与屈髋强迫体位，各向活动受限，在晚期股骨头坏死发生塌陷后则会出现肢体长短的改变。

五、股骨头坏死的预防

对于高风险人群比如长期激素使用的病例，主要是通过影像学的定期检查去早期发现可能的股骨头坏死，及时的更换原发病激素药物方案，但这还需要进行全身的综合评估。酗酒病人尽可能的戒酒或者少饮酒。

六、股骨头坏死治疗困顿与误区

从事十七年的关节外科，对于髋关节一直比较感兴趣，髋关节置换、保髋和髋关节镜手术我也一直在做，但出于对疾病的敬畏，始终对于手术指针把握比较严格。为了保髋还特意去保髋发源地瑞士伯尔尼髋病中心学习过一段时间，也曾与不少国内外同行探讨过股骨头坏死的治疗，不过很可惜，客观的讲，对于年轻人股骨头坏死这个问题似乎依然没有一个公认最好的答案，与十七多年前处理股骨头坏死的效果似乎并没有太多质的变化。

只能硬着头皮讲治疗，可以说不同人看法可能会很不一样，老年时候发生还好办些，即使塌陷换个人工关节管个十几二十年没有啥问题，效果也很好，几乎接近正常关节功能。但是，年轻人怎么办？只能提醒任何治疗都需要的客观理性。无论是手术还是保守治疗。可惜的是对于股骨头坏死早期病例的治疗依然没有一个公认的金标准方案和指南，缺乏高质量的循证医学研究结论，从而导致了目前现状：各种中西药治疗方法，各种各样的新旧手术方法。

股骨头坏死的治疗有个误区，那就是常有人会把疼痛症状缓解误认为是彻底治愈，有些人股骨头坏死已经到III期IV期，疼痛症状也有不明显的，或者通过镇痛药物及减少负重而症状缓解。另外有的股骨头坏死区域并不在负重区域，范围也比较局限，相对比较稳定，发生进展可能会比较慢。所以究竟是治疗起了作用还是自身的发展进程要客观的评估。

七、股骨头坏死的一般治疗方案

在发现早期的股骨头坏死后，首先需要停止前面说的激素和酗酒的风险因素，减少负重，控制体重等等，由于这部分病人多数存在髋部疼痛，有些是存在关节内的肿胀积液，通过减少负重和使用对症镇痛药物处理，有时候是可以控制症状的，另外根据股骨头坏死的分期做一些可能的手术尝试，手不手术也是各人各看法，能够维持现状不进展就是成功了。有看到病例比较局限的坏死观察五年十年都进展比较慢的。

八、股骨头坏死的药物治疗

很可惜由于没有特效药物，有一些文献报道可能使用些治疗骨质疏松的药物可能有所帮助，另外一些活血药物可能对血供有帮助，但是这些治疗的结论推荐度都不算高。

九、保头或者保髋手术治疗方法

保头保髋意思即不去做关节置换，而是通过手术保住股骨头或者髋关节。

对于早期股骨头坏死的手术治疗依然热情不减，从比较早的髓芯减压手术到各种保髋手术都在临床使用着，如介入溶栓、带血管蒂的腓骨瓣移植术、髓芯减压植骨治疗、钽金属棒支撑，旋转截骨手术治疗、关节镜手术、干细胞治疗等等......

按照治疗目的可以大致分为三大类：一是改善股骨头微循环；二是提供股骨头支撑以期延缓塌陷；三是通过截骨改变股骨头的负重部位。

与药物治疗方法一样，客观的说，理想是丰满的显示是残酷的，目前依然缺乏多中心高质量的临床对比研究，各个中心汇报的结果也各不相同。

保头或保髋手术需要考虑如下几个问题：一是可能存在一定的麻醉风险、感染等并发症风险；二是疗效不够确定，相当一部分依然难以逃脱关节置换的命运，尤其对于激素引起的股骨头坏死，治疗效果不甚理想；三是有些保头或保髋手术由于创伤过大，有可能会导致二期髋关节置换效果不如直接置换来的更理想。所以对于保头保髋手术治疗还是要理智而慎重考虑。

十、人工关节置换术

针对晚期股骨头坏死最后的手术方式，随着人工关节假体材料学及工艺学的进步，以及手术技术的普及，可以说现在的人工关节置换的疗效是相当肯定的，对于股骨头坏死的治疗基本上可以恢复至接近正常关节功能的水平。随着关节置换机器人的研发及临床应用，对于手术的精准性控制也会越来越可靠。

感谢您的关注，坚持原创科普，减少不必要和盲目的就医！