建立妊娠特异性TSH参考范围很有必要：如医院无条件建立，该怎么办？



对于原发性甲减（包括临床甲减和亚临床甲减），促甲状腺素（TSH）是诊断和治疗的一杆秤。



非妊娠成人的TSH参考范围容易判断，化验单已写得明明白白。但对于孕妇这个特殊群体，却不能盲从。受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG，与TSH相似，具有刺激甲状腺作用）增加的影响，妊娠初期TSH呈下降趋势。对于这种生理性变化，常规的TSH参考范围就不靠谱了。所以，建立妊娠特异性的参考范围很有必要。



当妊娠遭遇TSH升高，就可能发生了甲减，由此可能增加妊娠不良结局的风险。如果医院无条件建立妊娠特异性的参考范围，如何作出决策？左旋甲状腺素（L-T4）到底用不用，怎么用？



纵观2017年美国甲状腺学会（ATA）《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南》（以下简称2017ATA指南），以及2017年中华医学会内分泌学分会的《成人甲状腺功能减退症诊治指南》（以下简称2017CSE指南），2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》（以下简称2018CSE指南）也许能找到一些答案。



妊娠期TSH升高



此种情况是指在妊娠期发现患者的TSH升高，即超过妊娠特异性的TSH参考范围上限，包括临床甲减和亚临床甲减。



1.医院条件有限，压根没有妊娠特异性的TSH范围，咋办？



2011年ATA首次出了妊娠三期特异的TSH参考值，即早期0.1～2.5mIU/L、中期0.2～3.0mIU/L、晚期0.3～3.0mIU/L。与当地特妊娠异性的范围比，ATA标准可能会「夸大」亚临床甲减的患病率。



所以，2017ATA指南认为在没有前述条件时，可采用类似人群妊娠特异性的TSH范围。啥意思？看看2012年CSE《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，它已经推荐了国内3个单位用不同试剂建立的4个中国妊娠妇女特异性参考值。



如果贵单位检测用的不是这些试剂，好吧，还有更简单的，干脆把4.0mIU/L作为参考范围上限吧，2017ATA指南和2018CSE指南都是这么说的。



这么一来，诊断妊娠期临床甲减（TSH↑、FT4↓）和亚临床甲减（TSH↑、FT4正常）就容易多了。



2.那么，哪些情况需要L-T4治疗？



（1）临床甲减：跑不脱，L-T4必须用；

（2）亚临床甲减：不管甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）是否为阳性，均使用L-T4；

（3）TSH在2.5mIU/L～正常范围上限：TPO-Ab阳性，考虑L-T4治疗，TPO-Ab阴性，不建议L-T4治疗。



3.L-T4的起始剂量要看TSH的升高程度：



（1）TSH＞2.5mIU/L时，50μg/d起始；

（2）TSH＞8.0mIU/L时，75μg/d起始；

（3）TSH＞10.0mIU/L时，100μg/d起始。



根据设定的TSH目标值，快速调整L-T4剂量以尽快达标，接下来要说的TSH目标值有两个版本：



①2017ATA指南及2018CSE指南说，TSH要控制在妊娠特异性参考范围的下半部分，如没有该范围，就让它小于2.5mIU/L；

②2017CSE指南沿用了以前的TSH目标值，即妊娠早期0.1～2.5mIU/L、中期0.2～3.0mIU/L、晚期0.3～3.0mIU/L。



妊娠前TSH升高



此种情况是指计划妊娠前，患者就确诊为原发性临床甲减或亚临床甲减。



孕前确诊为临床甲减或亚临床甲减、使用L-T4干预后，TSH应该控制在何种水平再妊娠才安全？



2017ATA和CSE指南均推荐：应使TSH在正常参考范围下限～2.5mIU/L再妊娠。发现妊娠后，L-T4剂量应立即增加20%～30%，或每周额外增加两天的剂量。妊娠期TSH水平的管理可以遵照第一种情况进行。



备孕期的困惑



备孕女性随时可能进入孕期，身体状态特殊，但国内外专属备孕女性的TSH范围还无统一标准，而只能采用一般非妊娠人群正常参考值范围。



对于备孕期，还常有这样的困惑：TSH在2.5mIU/L～正常范围上限（即甲状腺功能正常）的备孕女性，是否需要依靠L-T4将TSH降至2.5mIU/L以下再妊娠？



首先明确，「2.5mIU/L」曾经作为孕早期的TSH正常上限，由2011年ATA基于多项相关研究而提出。2017ATA指南指出，对于上述人群，仅在TPO-Ab阳性且进行辅助生殖技术的情况下可以考虑使用L-T4来获益（弱推荐，低质量证据）。



除此之外，2018CSE指南在新增的《辅助生殖与甲状腺疾病》章节中提到TSH在2.5~4.0mIU/L、TPOAb阳性辅助生殖的妇女，尽管证据不足，推荐L-T4治疗，起始剂量每天25~50μg。