原创 慢性盆腔痛可能是骨盆肌筋膜疼痛综合征:如何诊断?
2020年09月22日 【健康号】 王姝     阅读 8512

骨盆肌筋膜疼痛综合征-诊断

骨盆肌筋膜疼痛综合征(myofascial pelvic pain syndrome, MPPS)是慢性盆腔疼痛的原因之一,在男女均可受累,指盆底肌肉缩短、紧绷且有触痛感,其中包含导致牵涉痛的可触及结节或触发点。疼痛可为连续性,也可为阵发性。MPPS会影响尿道、肠道和性功能。盆腔疼痛是女性就医的常见原因,而许多有慢性盆腔疼痛的女性都有一定程度的MPPS,慢性盆腔疼痛综合征在女性中的患病率为14%-25%,一项回顾性研究纳入1100余例转诊评估慢性盆腔疼痛的女性,有13%诊断为MPPS。故临床医生在评估有盆腔疼痛女性时,需要在鉴别诊断过程中纳入这种综合征。



在上一期的推送中,我们介绍了MPPS的常见临床表现为盆腔、阴道、外阴、直肠或膀胱疼痛,或者疼痛牵涉至更远的部位如大腿、臀部、髋部或下腹部。常见的伴随症状包括:上述部位出现不适、沉重或烧灼感,和/或膀胱过度活动、便秘或性交痛的症状。那么对于有慢性盆腔疼痛症状的女性,考虑可能是MPPS诊断时,应该如何进行诊断呢?



病 史01


评估MPPS女性首先要采集完整病史,包括尿道、胃肠道、妇科、性功能和心理社会方面的症状。采集病史的目的之一是发现疼痛的其他可能病因,例如子宫内膜异位症。在大多数患者中都难以区分深部肌肉疼痛和内脏痛。



采集病史时,需要注意询问以下信息:






(1)提示MPPS的症状:盆腔/腹部疼痛(位置、持续时间和牵涉范围);泌尿道症状(如尿频、尿急、尿失禁、夜尿、排尿困难、尿不尽感和膀胱疼痛);外阴阴道不适,包括性交痛;腹胀感;直肠坠胀或便秘、大便困难;直肠、阴道或膀胱痉挛;腰部和髋部疼痛。


(2)体位对疼痛的影响MPPS和触发点导致的疼痛往往会随特定活动加剧,在某些体位会缓解。因此需要询问患者,哪些体位和/或活动(包括久坐、性交和锻炼)会加重或改善其症状。


(3)盆腔感染史:询问患者是否发生过经实验室检查证实的泌尿道、阴道或盆腔感染。MPPS可以是感染和炎症的后遗症,在带状疱疹感染患者和前列腺炎男性中发现过这种情况。此外,女性可能在MPPS发作后,称感觉发生了泌尿道感染或阴道炎,但检测结果总是为阴性。由于这些症状可被误诊为感染性病因,有必要询问患者是否曾被诊断为盆腔感染(尿道、阴道或宫颈)但检查结果并未确认。


(4)月经周期的影响:MPPS的症状在经期一般不会变化,但在一些女性中,由于每月激素波动影响痛觉感知,月经可加重或缓解其疼痛。


(5)牵涉痛由于可能定位不明确并牵涉至远处皮肤部位,可能还存在触痛,MPPS常酷似内脏痛。反过来看,女性可发现在由衣物或体位等因素造成皮肤受压时,会导致深部内脏不适。


(6)其他部位的疼痛史MPPS女性骨盆带的其他肌肉常有疼痛,包括背部和髋部肌肉。直接问患者其他部位的疼痛时,许多女性都会想起之前认为与MPPS不相关的疼痛。此外,MPPS可合并其他的盆腔疼痛综合征,包括膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎和外阴痛。


(7)疼痛干预史最初仅为局部的骨盆肌筋膜疼痛可发展为广泛疼痛或疼痛加重,其原因有时为诊断性干预或尝试用手术缓解疼痛。例如,因为慢性盆腔疼痛接受腹腔镜评估的女性,在操作后可出现肌筋膜症状恶化。具体原因不明。


(8)创伤史MPPS可能缘于盆腔创伤,例如盆腔手术、背部或髋部损伤或手术,或者分娩。询问近期是否有跌倒或损伤,因为患者通常不会认为肌肉骨骼问题就是其盆底症状。



体格检查02
MPPS的体格检查项目包括外部检查躯干肌肉和结缔组织,妇科检查(包括评估骨盆底肌肉组织),以及评估患者的步态和运动力量。在MPPS患者中,单看任一主诉症状都与体格检查结果之间没有太大关联。让患者指出疼痛部位有助于指导检查,但应最后才检查该部位,以尽量减少自主肌卫的影响。



临床评估盆底肌肉张力过高和触发点的主要方法是触诊。触诊骨骼肌,检查是否有引起局部疼痛的肌紧张带(张力过高)或结节(触发点)、抽搐反应和/或盆腔器官或周围组织牵涉痛。大多数MPPS女性患者都有触痛剧烈的盆底触发点。一项病例系列研究纳入49例MPPS女性,有92%在肛提肌有触发点。其他常见受累的肌群包括腹直肌(65%)、髂腰肌(43%)、闭孔内肌(45%)和梨状肌(8%)。触发点位置差异可能是MPPS女性主诉症状不同的原因。


(1)外部检查:包括视诊和触诊患者腹部、髋部、腰部、臀部和大腿,检查患者担心的任何其他区域,评估有无触痛、牵涉痛和触发点的区域。


●检查腹直肌是否有触痛、触发点、牵涉痛和腹直肌分离。MPPS女性的腹部常有弥漫性触痛,特别是在腹直肌和腹外斜肌肌群区域。


评估结缔组织时用两根手指夹住皮肤轻轻揉动(而非夹捏),触痛的区域往往有增厚或紧绷感,并可出现锐痛或深部“挫伤样”疼痛。


在耻骨弓上区域施压,查看能否引发疼痛,特别是在按压膀胱的时候。


用手推动所有手术瘢痕。瘢痕应能不受阻碍地轻松移动;若瘢痕皱缩、活动度差或有压痛,则可能是引起MPPS或加重症状的原因。


(2)妇科检查:实施标准的妇科检查,其中还包括评估盆底运动。


女性腹部向下用力以及收缩盆底肌肉时,观察其外生殖器。MPPS女性的盆底肌肉往往无力、活动度受限、运动反常且放缓慢松或不能完全放松。如果患者难以收缩盆底,则可用戴手套的手向阴道探进一指,并嘱患者收缩阴道肌肉夹紧手指,或嘱患者尝试用阴道肌肉“夹起硬币”。随着患者的盆底收缩和放松,检查者注意是否有不对称、收缩或放松不完全、活动度受限及反常收缩。


轻划肛周皮肤以激发肛门反射,即肛门外括约肌反射性收缩。在MPPS女性中,由于盆底肌肉已处于收缩状态,可能没有这种反射。但该反射消失的原因也可能是神经损伤或脊髓神经反射弧中断。因此,肛门反射消失虽然支持MPPS的诊断,但不能确诊。此外,许多没有症状的女性患者该反射消失。


行窥器检查,评估是否有低雌激素或感染的征象。低雌激素和阴道感染均可引起疼痛,以及诱发或加重MPPS。阴道萎缩或感染得到治疗后,MPPS导致的疼痛并不会消退。


行双合诊触诊子宫、膀胱和子宫附件,以排查其他病变如纤维瘤或卵巢囊肿。MPPS可能与其他盆腔病变同时存在。但即使找到盆腔症状的其他可能原因,也不能排除MPPS。


●盆底肌肉组织检查仔细评估患者的盆底肌肉组织,重点寻找有肌紧张带和/或触发点的区域。通常可在紧张或条索状肌肉区发现触发点,其触感可类似于小提琴弦;即使轻微的碰触也可能让这些区域剧烈疼痛。疼痛通常伴有盆底肌肉的不自主痉挛,例如球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴横肌、肛门括约肌、梨状肌、肛提肌或闭孔内肌(单独或组合发生痉挛)。检查前,告知患者有些人在肌肉检查后报告疼痛加剧,并劝慰患者疼痛持续或加重会确认其诊断,并可能持续数小时,通常会逐渐缓解。


检查时操作如下:



a. 向大腿施压,以作为检查时的预期压力大小的基线参考(施加的压力足以使检查者的手指甲变白)。在接下来的检查中,缓慢轻柔地推进手指,并询问患者有无不适部位。嘱患者对其疼痛评分,以0-10分计(0分:感到有压力,但无疼痛感;10分:可以想像到的最严重疼痛)。


b. 行阴道检查,并对闭孔内肌(位于外侧,阴道口深处)施压。嘱患者在保持髋关节屈曲的同时抵抗阻力外展膝关节,这样更有利于该区域的触诊。然后用手指扫过内侧以定位髂尾肌,注意有无存在压痛、紧张或条索状的区域。


c. 阴道检查时评估深部盆腔肌肉。尤其是肛提肌群,其可发生肌张力过高、肌痛、过度使用及乏力。不检查所有的深部盆腔肌肉,而是每侧各检查1-2个肌群。如果在触诊某一肌群时引发了重度疼痛,不会继续检查痛侧,而是检查盆腔另一侧的相同肌群,以评估疼痛是否对称。


d. 在阴道中轻轻按压手指与耻骨联合间的尿道括约肌和耻尾肌区域,以评估这两种肌肉。此区域受累的患者常会感到尿急或压痛。


e. 通过阴道或直肠检查评估耻骨直肠肌(耻尾肌的内侧部分)。需行直肠检查来评估肛门括约肌及尾骨。



(3)评估姿势、步态和活动度由于触发点阻止肌肉延长并限制活动度,患者可出现肌肉不对称并因此出现无力。有触发点的肌肉已经处于收缩或痉挛状态,因此活动度受限。肌力受损是因为不能完全收缩。对于有症状且发现肌肉缩短、有触痛的患者,转诊给专门治疗盆底疾病的理疗医师。理疗医师会评估患者的姿势、步态、躯干和髋部的活动度、骨盆不稳定性及下肢的力量、活动度和长度,还会评估盆腔肌肉。等待理疗评估的同时,告知患者一些让自己感觉舒适的方法,包括拉伸、自我按摩、热敷或冰敷(哪种方法能缓解症状就采用哪种)和口服镇痛药。理疗医师能够诊断一些可促发MPPS的问题,比如脊柱侧凸、下肢不等长或其他脊椎异常。存在多种复杂问题的女性通常需要更长疗程。



实验室检查03
MPPS不会引起实验室检查结果异常。做实验室评估是为了排除造成患者症状的其他原因。比如,盆腔疼痛女性常按需进行针对淋病、衣原体感染和毛滴虫感染的尿培养和宫颈检查,以排除感染。




影像学检查04
影像学技术不是用来诊断肌筋膜疼痛综合征,而是可帮助发现疼痛的内脏原因,例如子宫肌瘤或卵巢囊肿。所以大多数盆腔疼痛的女性都会进行经阴道超声检查,以排查内脏病变。关于影像学检查方法如超声和MRI在诊断MPPS中的作用,尚需更多数据。与体格检查一样,影像学检查发现异常并不能排除MPPS。但其通常可帮助排除其他病变或疼痛来源,尤其是难行妇科检查或怀疑某种异常时。因为MPPS女性往往会为做盆底理疗而等待一段时间,而且在重新接受评估之前需要时间治疗,所以排除或识别并处理疼痛的其他病因非常重要。



MPPS的鉴别诊断包括急性和慢性盆腔疼痛的许多潜在病因。评估患者的盆腔器官、膀胱和肠道,以排查基础性病变。此外,对于任何前来接受盆腔疼痛评估的女性,鉴别诊断都包含MPPS,尤其是未发现其他病因时。对于疑似或经手术确认子宫内膜异位症的女性,可能难以确定疼痛是与子宫内膜异位症有关,还是与盆底肌肉张力过高有关,而这两种情况往往共存。通常对于疑似MPPS患者,需排除腹部肌筋膜疼痛综合征、其他肌筋膜疼痛综合征、纤维肌痛、皮肤触诱发痛和子宫内膜异位症等需要鉴别诊断的疾病。推荐发现的任何盆底问题应同步或先后解决,因为MPPS可以是患者症状的重要促发因素。



综 上

MPPS的临床表现为盆腔、阴道、外阴、直肠或膀胱疼痛,或者疼痛牵涉至更远的部位如大腿、臀部、髋部或下腹部。MPPS的诊断是一种临床诊断,依据是体格检查显示疼痛区域有显著的肌肉和结缔组织压痛,以及引起牵涉痛的触发点。既往创伤或经检查确认感染的病史,以及实验室检查结果阴性情况下仍有感染样症状的病史,可支持MPPS的诊断。临床医生不需要感受到实际的触发点或肌肉颤抖才能做出MPPS的诊断。发现肌肉有触痛及过度敏感的组织即可确诊。体格检查时如有其他盆腔异常(如纤维瘤或卵巢囊肿),并不能排除MPPS。

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