知否，知否（系列3）：鼻腔恶性肿瘤的早期发现与鉴别诊断---“NBI一招制胜”

倪晓光中国医学科学院肿瘤医院内镜科倪晓光

中国医学科学院肿瘤医院 内镜科

【解剖】

鼻是人体重要的呼吸、嗅觉器官，分成外鼻（external nose）、鼻腔（nasal cavity）和鼻窦（paranasal sinus）三部分。外鼻位于面部正中间，后方为鼻腔。鼻腔的上方、上后方和两侧共有四对鼻窦，分别为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。鼻腔前起于前鼻孔，后止于后鼻孔，由鼻中隔分成左、右不完全对称的两半。每侧鼻腔通常分为鼻前庭和固有鼻腔两部分，一般所指的鼻腔是指固有鼻腔。鼻腔外侧壁是鼻解剖结构中最为复杂的区域，也和鼻窦炎的发病有密切关系，自上而下有三个鼻甲突向鼻腔，分别称上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲（图1）。三个鼻甲的外下方各有一裂隙样空间，分别称上鼻道、中鼻道和下鼻道，各鼻甲与鼻中隔之间的共同狭窄腔称总鼻道（common meatus）。

图1 鼻腔外侧壁结构示意图和鼻内镜观察所见

A：鼻腔外侧壁刨面示意图；B：右侧鼻腔前鼻孔，可见鼻前庭区以及下鼻甲和中鼻甲；C：右侧固有鼻腔，可见下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔结构；D：右侧鼻腔中鼻甲及中鼻道，上鼻甲在鼻咽镜检查中很难看到；E：右侧鼻腔中鼻甲及中鼻道，可见钩突位置

【鼻腔肿瘤概述】

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%~2%，约占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的20%。好发于40~70岁人群，男性较女性多见。由于鼻侧壁、上颌窦和筛窦互相邻接，除早期癌外，通常很难区分肿瘤的原发位置，文献报道鼻腔鼻窦恶性肿瘤好发于上颌窦（60%~70%），其次为鼻腔（20%~30%）、筛窦（10%~15%），而蝶窦及额窦较少侵及（<5%）。目前有关鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的病因还不十分明确，吸烟，长期暴露于木屑、工业粉尘、重金属（如镍、铬等）、石棉以及甲醛等可能是该病的致病因素。有报道称吸烟可增加患鳞状细胞癌的风险，家具、皮革、纺织等行业的从业人员致癌的危险性可增加20~100倍。

【鼻腔肿瘤病理】

鼻腔恶性肿瘤以上皮源性的癌为多见，其中以鳞状细胞癌最多见，约占上皮来源肿瘤的60%~70%，其它为腺癌、腺样囊性癌、未分化癌、基底细胞癌等。非上皮源性的有坏死性肉芽肿、淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤及其他肉瘤等。鼻窦恶性肿瘤最常发生在上颌窦，病理以鳞状细胞癌为主。筛窦恶性肿瘤的发病率低于上颌窦，与上颌窦恶性肿瘤不同的是，腺癌多发生于筛窦，其他类型有鳞癌、黑色素瘤、内翻性乳头状瘤癌变、嗅神经母细胞瘤、淋巴瘤等。筛窦恶性肿瘤既有原发于筛窦者，又有由鼻腔上颌窦及邻近鼻窦扩展而来者，临床常见为后者。额窦及蝶窦肿瘤甚少，以鳞癌为主。

【鼻腔肿瘤临床表现】

临床症状的产生随肿瘤的部位、侵犯范围及组织破坏程度不同而有差异。主要分为肿瘤占位产生的挤压堵塞症状和侵犯破坏产生的神经功能障碍两类，原发于不同部位的肿瘤，其初发的临床表现可能有些区别。鼻出血、鼻塞和鼻腔肿物是鼻腔癌的三大症状。早期常仅有单侧鼻塞、鼻出血等症状，鼻出血常频繁发生，出血量并不多，可仅表现为鼻涕带血，容易被忽略或误诊。随着病变的发展，可出现面鼻部麻木感，胀满感，顽固性头痛，进行性持续性单侧鼻塞，流血性涕及嗅觉障碍等，有时患者可自诉发现鼻腔肿物或发现鼻外形改变。随着病变发展，可伴有感染，肿瘤溃烂，出现有恶臭的血性脓涕，反复大量鼻出血。位于上颌窦顶部的肿瘤，容易侵犯眶下神经而发生面颊部疼痛和麻木感，位于上颌窦底部的肿瘤，向下侵及牙槽，影响磨牙，可发生疼痛松动。常误诊为牙病，但拔牙后症状依旧。筛窦肿瘤较多引起眼部症状，主要由于肿瘤突破与眶间隔的纸样板，侵入眼眶，使眼球向外、前、下移位，也有出现向上移位，并可发生复视。

【鼻腔良恶性肿瘤的鉴别】

鼻腔息肉是最常见的一种鼻腔良性病变，鼻腔内翻性乳头状瘤是鼻腔内最常见的一种具有恶性潜能的肿瘤性病变，易发生癌变，二者之间如何准确鉴别对指导临床治疗具有重要的意义。我们发现临床上常见的鼻腔鳞癌、鼻腔内翻性乳头状瘤及鼻腔息肉在窄带成像（narrow band imaging, NBI）内镜下的表现有明显的不同，可以通过NBI内镜进行鉴别。

鼻腔息肉样病变，NBI模式下未见异常的微血管——上皮内乳头状样毛细血袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）出现，病变表面的血管纹理基本和正常黏膜相似（图2）。鼻腔内翻性乳头状瘤，可出现IPCL异常扩张，表现为明显的大斑点（图3）。当内翻性乳头状瘤癌变后，IPCL扩张更加明显，斑点增大，可出现部分斑点之间相连呈串珠样表现（图4），继续进展成晚期的鼻腔鳞癌时，IPCL进一步扭曲扩张，表现为蚯蚓型或蛇形（图5），与鼻咽癌的表现相似。

病例1：鼻腔息肉表现

图2 鼻腔息肉NBI内镜下表现

【患者 男 71岁，主诉：鼻腔不适感1年余。鼻腔镜检查发现右侧鼻腔中鼻道有半透明息肉状新生物，黏膜光滑、略充血，表面血管网清晰。NBI模式下可见黏膜表面基本正常的血管纹理，未见IPCL异常扩张，活检病理：鼻腔息肉。CT提示病变来着右侧上颌窦】

病例2：鼻腔内翻性乳头状瘤表现

图3 鼻腔内翻性乳头状瘤NBI内镜下表现

【患者 男 55岁，主诉：左侧鼻塞不适半年余。鼻腔镜检查可见左侧鼻腔内有息肉样新生物，遮盖中鼻甲，黏膜充血，表面不平整。NBI模式下可见肿物表面的IPCL扩张呈斑点状。术后病理：左侧鼻腔内翻性乳头状瘤。CT提示病变来着左侧上颌窦】

病例3：鼻腔早期癌表现

图4 鼻腔鳞癌（早期）NBI内镜下表现

【患者 男 69岁，主诉：右侧鼻塞伴有出血近半年。鼻腔镜检查可见右侧鼻腔鼻道内有息肉样病变，遮盖中鼻甲，黏膜略充血，表面大致平整。NBI模式下可见肿物表面有明显扩张的微血管，IPCL表现为斑点状，部分斑点串联成串珠状，活检病理为原位癌，术后病理为鳞癌。CT提示病变来着右侧上颌窦】

病例4：鼻腔晚期癌表现

图5 鼻腔鳞癌（晚期）NBI内镜下表现

【患者 男 47岁，主诉：流鼻血半年，嗅觉丧失3个月。鼻腔镜检查可见双侧鼻腔中鼻甲内侧筛窦方向可见菜花样肿物，鼻甲及鼻中隔黏膜尚光滑。NBI模式下可见肿物表面的IPCL扩张扭曲成蛇形或蚯蚓型。CT提示病变来自筛窦，活检病理低分化鳞癌】