老年肺癌患者不愿意手术？我们还有别的办法！

今天一个患者的家属找到我，很苦恼的说家里的老爷子83岁了，目前生活质量很好，可是很不幸的是1周前确诊为肺癌，老人不肯手术及化疗。找我们寻求帮助。我们仔细看了患者的胸部CT等检查资料发现患者是早期肺癌，因此我们建议患者做立体定向体部放疗。

在临床工作中我们经常会碰到不愿手术的老年肺癌患者，或者有很多基础疾病无法耐受手术的老年肺癌患者。对于这类患者，我们应该怎么办呢？

首先我们先看看2020年CSCO原发性肺癌诊疗指南中关于早期肺癌的治疗推荐。对于ⅠA及ⅠB期的患者，立体定向体部放疗都是可选的方案之一。

然而或许会有患者家属会问，那么立体定向体部放疗和手术比较，哪种治疗方案更好了。今天我们就来讲讲这个争论多年的话题。

手术治疗是早期非小细胞肺癌的标准治疗模式，传统的肺叶切除术可以取得很好的肿瘤局部控制率及长期生存率，但是有时相关的并发症非常严重。约 15% 的早期非小细胞肺癌患者由于合并其他疾病等原因无法进行手术治疗。如何提高老年体弱及有合并症的肺癌患者的疗效成为肺癌治疗的一个难点。

立体定向放射治疗已成为不可手术的早期非小细胞肺癌患者的标准治疗方案，并且可以实现出色的局部控制和总生存率。研究表明，对于可手术的早期NSCLC患者来说，使用立体定向体部放疗治疗可以取得与手术相同甚至更优的疗效。美国放射肿瘤协会最近提出的临床指南建议，鼓励立体定向体部放疗作为可手术的早期NSCLC患者的潜在替代方案。

近几年对可手术治疗的早期NSCLC患者行手术/立体定向体部放疗治疗的对比研究比较热门，国际上争论不断。

手术 vs 立体定向体部放疗：生存率

近几年的多项研究均得出了立体定向体部放疗疗效与手术相当的结果。2015年Chang等汇总了ROSEL和STARS两项研究数据，手术组与立体定向体部放疗组的患者的基本情况在统计学上无差别。手术组采用的术式为肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫；立体定向体部放疗组采用分割方式为外周病灶54Gy/3次，中央病灶50 Gy/4次（STARS研究）和60 Gy/5次（ROSEL研究）。手术组与立体定向体部放疗/SABR组的中位随访时间分别为40.2个月和35.4个月，3年生存率分别为95%和79%，3年无复发生存率分别为86%和80%。这项研究结果首次证明对于可手术的早期NSCLC来说，SABR要优于手术治疗。2017年Sun等发布了II期前瞻性随机对照试验的7年随访研究结果，是目前关于对手术与SABR相对照的前瞻性临床实验随访时间最长的临床研究。研究结果依然得出积极结论，支持对I期NSCLC的患者首选SABR治疗，而治疗失败的主原因是局部复发（3年和5年的局部复发率分别为12.3%和17.4%），但仍小于手术组的局部复发率。

手术 vs立体定向体部放疗：死亡率

为了调查早期NSCLC手术和立体定向体部放疗之间潜在的死亡率差异，来自马里兰大学医学院Charles B. Simone博士及其团队开展了一项回顾性研究。该研究纳入了国家癌症数据库2004年至2013年85,000名接受早期NSCLC治疗（cT1-T2a N0 M0）的患者。包括76,623名接受手术治疗（78％肺叶切除术，20％亚肺叶切除术，2％全肺切除术）的患者和8,216名接受立体定向体部放疗治疗的患者。计算30天和90天的治疗后死亡率，并使用Cox回归和倾向评分匹配分析进行比较。

结果显示：在整体，倾向性匹配和年龄分层分析中，立体定向体部放疗与30天和90天的较低死亡率相关（P <0.001）。与手术相比，立体定向体部放疗死亡率优势随患者年龄增加而增加，70岁以上患者发生最大差异。在倾向性匹配分析中，立体定向体部放疗死亡率优势增加，涉及27,200名患者。结果显示术后30天死亡率为2.41％，立体定向体部放疗为0.79％（P <0.001）。与整体分析相比，90天时的绝对差异增加（4.23％比2.82％，P <0.001）。分析揭示了死亡率和年龄之间的显著相互作用（P <0.001）。在71至75岁的患者中，30天时立体定向体部放疗的绝对差值为1.87％，90天时为2.02％。 76-80岁患者（30天2.80％，90天2.59％）和80岁以上患者（30天3.03％，90天3.67％;所有比较P≤0.001）都有类似差异。30天和90天的死亡率风险随着手术更广泛切除程度而增加：亚肺叶切除（分别为HR 2.85和HR 1.37），肺叶切除术（HR 3.65，HR 1.60）和肺切除术（HR 14.5，HR 5.66; P <0.001）比较立体定向体部放疗）。

结论

早期NSCLC患者，与手术相比，立体定向体部放疗治疗后死亡率显著降低。手术和立体定向体部放疗之间30和90天的治疗后死亡率的差异随着年龄的增加而增加，在70岁以上的患者中观察到最大差异。这些数据可能为早期NSCLC患者提供决策帮助，尤其是那些年龄较大或围手术期死亡风险高的患者。