昏迷的患者会慢慢的经过数天到数周不等的时间后进入植物状态，也就是我们说的“植物人”病人虽然貌似清醒，但是对自己和周围环境完全不能认知。能够睁眼闭眼，但是不能和我们进行交流。在这一状态下，一部分患者会永远停留在这一状态中，我们称为“永久植物状态（Permentvegetativestate）”，这种状态很难被促醒。另外一部分病人会逐渐好转，称为“最小意识状态”或“微意识状态”。

“最小意识状态”这一部分人很可怜，原来一直被认为是植物人，直到2002年，美国的神经内外科及康复协会才把这群苦命的人解救出来。最小意识状态(MCS)是一种严重意识障碍，但是又有别于植物人，病人有一点的意识，但是很微弱，我曾经把这种意识状态比喻为“风中的残烛”。


图1：不同意识状态的进展图示，从昏迷到植物状态再到最小意识状态，最终清醒。

意识障碍是由于受到严重的脑外伤、煤气中毒、脑梗塞、脑出血，低血糖、心跳呼吸骤停复苏后缺血缺氧性脑病所致，能够恢复意识其共同的特点是救治及时，抓住了治疗最佳黄金期。当然也有的由于病情较重，或者患者存在一些自身的基础病变，如高血压或糖尿病等，需要较长时间的调整和慢性治疗过程。在出现昏迷后，各个阶段都需要正确的处理，抓住主要矛盾，正确的解决问题。

第一步、急性救治期。在此阶段，患者表现为心跳、血压等生命体征的不平稳，颅内高压，瞳孔散大，消化道出血，肺部感染等，生命危在旦夕，在重症监护室治疗来维持生命体征的平稳。管理大量的昏迷患者，必须本着极端负责任的态度来管理患者，全面的思考每一位患者并发症的原因，各个击破，才能顺利的进入下一步的治疗。


图2：急性期，需要在监护室监测生命体征的变化，主要目的是挽救病人的生命。

第二步、亚急性恢复期。一般在急性期后2-4周，病人生命体征已经平稳，部分患者已经能够睁眼，但是不能交流，这时患者存在急性期抢救生命时开颅留下的颅骨缺损，或者创伤性脑积水。部分家属认为患者没有清醒，颅骨修补和脑积水的分流没有必要，其实这一观点非常错误，这些都会破坏颅内的内环境稳定，如脑脊液循环的稳定性和大脑的顺应性，影响患者的觉醒和清醒后的大脑功能，特别是两者同时存在的情况下，我们提倡患者早期即行颅骨修补和脑积水的分流手术治疗，以减轻这种继发性的神经损伤。


图3：本图患者双侧颅骨缺损，大脑来回摆动，影响脑脊液的正常循环和大脑的顺应性，可能会导致皮瓣下或对侧的硬膜下积液。这时积液分流不是首选，可能颅骨修补后，积液就会自行吸收。


图4：脑积水可能会导致患者意识持续的恶化，或好转后再次恶化，因此及时的脑室-腹腔分流是首选的治疗措施。

第三步、慢性康复期期。经过急性期和亚急性期的治疗，约80-90%的患者已经能够清醒，剩下的约10%的患者由于脑损伤的特别严重而进入植物状态或最小意识状态。恢复这部分患者意识是非常困难的，但是随着近20年对大脑功能的研究进一步的深入，特别是神经调理技术的出现，如“高颈段脊髓电刺激（SCS）”、“中央丘脑脑深部电刺激（DBS）和“迷走神经刺激（VNS）”都为我们促醒这些患者提供了可能。功能神经外科的手术不同于传统手术，需要我们在治疗前后对病人进行详细的临床和电生理评估。我们昏迷促醒中心会对患者进行重新的床旁CRS-R评分和电生理及功能神经影像评估。在这些评估的同时需要对患者进行一些康复治疗如训练肢体，针灸、按摩、脚踏车、站立床等训练等。

1、电生理的评估，包括听觉脑干诱发电位、上肢体感诱发电位、疼痛相关诱发电位和P300。


图5：听觉脑干诱发电位。


图6：功能神经影像包括功能磁共振和PET-CT。

因为这些植物人和微意识状态患者的语言、运动等功能严重受损，所以不能通过语言和运动表达自己的意识，而电生理和功能影像能够发现患者那些“隐藏的”意识，同时结合我们的临床检查结果，使我们就掌握了更多的病人是否存在意识，以及存在多少意识的证据。准确的评估是有效治疗的前期必要准备。