血糖控制不佳,别忘找找这些原因
2019年03月13日 【健康号】 张丽

很多糖尿病患者的血糖总是长期居高不下,或是波动较大。影响血糖的因素众多,比如饮食、运动、心理、用药、诊断、监测等,下面给大家介绍一下血糖控制不佳的几个原因,希望对您有所帮助。如遇相关疑问,可随时咨询我。



1. 控制饮食了吗?



饮食治疗是糖尿病治疗的基础。无论是 1 型糖尿病还是 2 型糖尿病,不管病情轻重如何,不论是否使用降糖药物,都需要饮食控制。


患者很容易把「控制饮食」理解成「饥饿疗法」或「严重偏食」,在沟通的时候需要详细了解饮食控制的具体情况。



2. 坚持运动了吗?



运动本身就是一个消耗能量的过程,规律性的有氧运动(如慢跑、快步走、游泳等)可以促进肌糖原的分解以及外周组织对葡萄糖的利用;运动还有利于降低体重,改善胰岛素抵抗,增强降糖药物的疗效;此外,运动还有助于缓解紧张情绪、保持心理平衡,减少血糖波动。


但患者运动很可能「三天打渔,两天晒网」,某一天非常高强度锻炼(甚至是无氧运动),某几天又完全「葛优躺」。运动细节也得沟通到位。



3. 药物选择是否得当?



糖尿病人用药讲究个体化,应当针对每个病人的具体情况,如糖尿病类型、胰岛功能状况、血糖谱特点、年龄、胖瘦、有无并发症等等,合理用药。拿 2 型糖尿病来说,如果患者体型肥胖,提示存在胰岛素抵抗为主,宜首选双胍类和胰岛素增敏剂;如果患者体型消瘦,常常提示胰岛素分泌不足,应选用胰岛素促泌剂。而对于胰岛功能已经衰竭的糖尿病人,就应及时启动胰岛素治疗。



4. 用药剂量是否合适?



药量不足导致血糖不降很好理解,其实,药量过大同样也会使血糖居高不下。这是因为药量过大可导致低血糖后反跳性高血糖,此时若继续增加药量,血糖反而更高,正所谓「矫枉过正」、「物极必反」。对于空腹血糖升高的病人,一定要先弄清是「降糖药用量不足」还是「低血糖后反跳性高血糖」,若属于后一种情况,则晚间降糖药用量应适当减少而不是增加。



5. 药物用法是否正确?



降糖药种类很多,用法各异,使用不当,事倍功半。例如,磺脲类降糖药最好于餐前半小时服用,这样药物的作用高峰与餐后血糖高峰恰好同步,从而使降糖效果达到最佳;拜糖平的主要作用是延缓碳水化合物的吸收,应当与第一口饭嚼碎同服,空腹服药没有任何效果。


再如,根据药物半衰期的不同,有的药需一日三次服用,有的每日一次即可。糖适平、美吡达等降糖药均属短效制剂,应当一日三次餐前服用,如果每日 1~2 次口服,则很难使全天的血糖得到满意控制;而瑞易宁、格列美脲等药物均属长效制剂,每日服用一次即可。



6. 药物联用是否合理?



单一药物治疗在开始时多可奏效,在经历数年后,常出现药效降低,血糖逐渐升高现象,此时应及时采取联合用药方案。但联用应将两种或两种以上作用机制不同的药物进行联用,例如「糖适平+二甲双胍」、「诺和龙+阿卡波糖」等等,这样降糖效果更好,而副作用较小。



7. 治疗依从性如何?



由于种种原因,有些患者治疗依从性较差,经常忘记或遗漏服药,结果导致血糖升高、波动。不少患者服药后,血糖降至正常后就停用降糖药,等到血糖回升到很高时,再服原先降糖药的剂量就很难达到治疗目标。关于这一点,临床医生要重点告知:服降糖药时,血糖稳定在正常,要长期坚持治疗,切不可见效就停。



8. 胰岛功能是否衰竭?



随着病程的延长,2 型糖尿病患者的胰岛功能将逐渐减退以至完全衰竭。许多降糖药物(主要指胰岛素促泌剂)发挥药效的前提是患者尚保留一定的胰岛功能,因为此类药物主要是通过刺激胰岛 b 细胞分泌胰岛素发挥降糖作用的。当患者胰岛功能严重降低,这类药物(主要指优降糖、美吡达等磺脲类药物)的作用就会大打折扣甚至完全失效,致使血糖居高不下。



9. 是否存在胰岛素抵抗?



「胰岛素抵抗」通俗地讲就是机体对胰岛素不敏感,多见于肥胖的 2 型糖尿病患者。如果病人存在胰岛素抵抗,必须配合使用改善胰岛素抵抗的药物(如双胍类、噻唑烷二酮类),单独使用胰岛素或胰岛素促泌剂往往效果欠佳。



10. 是否在服用对降糖有影响的药物?



要考虑到患者并存其他疾病,服用的一些药物具有升糖作用,如糖皮质激素、b—受体阻滞剂(如心得安)、噻嗪类利尿剂(如双氢克尿噻)、雌激素、甲状腺激素等等,很容易导致血糖升高失控。



11. 是否并存其它内分泌疾病?



有些糖尿病患者同时合并其他内分泌疾病,如甲亢、肢端肥大症(生长激素分泌过多)、库兴氏病(皮质醇分泌过多)等,这些内分泌疾病同样可以导致血糖升高。



12. 是否存在应激?



感染、外伤、手术、急性心脑卒中、妊娠等应激等应激因素皆可使糖皮质激素、雌激素等升血糖激素分泌增加,削弱了胰岛素的降糖作用,从而导致血糖居高不下。对于某些血糖居高不下的患者,一定要注意排除感染因素,如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等等。



13. 有无不良情绪?



心理因素对血糖的影响很大,紧张、焦虑、气恼、大喜大悲、过度兴奋等情绪变化都会引起引起交感神经兴奋,使儿茶酚胺等升糖激素分泌增加,导致血糖升高,因此,保持情绪稳定十分重要。另外,生活不规律,过度疲劳也会引起血糖的波动。



14. 睡眠好不好?



长期失眠或熬夜会导致交感神经过度兴奋,抑制胰岛素分泌,使肾上腺素等升糖激素分泌增加,从而使血糖升高。要告诫糖尿病患者每天需要保证 6~8 小时的睡眠时间。



15. 是否受到气候因素的影响?



临床发现:糖尿病患者的血糖常常因季节变化而波动。每当冬季来临,病人食量增多,户外活动减少,加之寒冷刺激促使肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌增加,这些因素均可导致血糖升高。



16. 是否存在误诊误治?



1 型糖尿病主要见于儿童,但目前看来,成人期发病的 1 型糖尿病(LADA 型糖尿病)也不罕见,由于它的某些症状与 2 型糖尿病颇为相似(如发病迟、起病隐匿、病程初期对口服降糖药治疗有效),再加上目前对糖尿病自身抗体的检查尚未普及,因此,常被误诊为 2 型糖尿病。这种病人在病程早期,口服降糖药有效。但因其胰岛功能衰竭很快,过不了多久,病人就会出现口服降糖药继发失效,导致血糖反弹。



17. 是否疏于血糖监测?



定期的血糖监测,有助于了解病情,指导药物调整。有些患者并没有听从医嘱而不重视血糖监测,吃药凭着感觉走,血糖很难得到良好控制。沟通时要注意询问并查看详细的血糖监测记录。


血糖控制是一项系统工程,哪一个环节出了问题,都会影响对血糖的控制。但只要找准原因,对症施治,控制好血糖也并非难事。


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