胆结石在发展中国家很常见，大部分患者可以终生没有症状，但10%-25%的患者会发生胆绞痛或其他并发症，多由结石迁移到胆总管（CBD）引起。CBD结石可以通过内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）或在胆囊切除术中外科治疗。



近日，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）发布了《胆总管结石的内镜下管理指南》，为如何管理CBD结石患者提供了实用性建议，同时也涵盖了疑似CBD结石患者的诊断策略和CBD结石不同的治疗选择等内容。



本文就带大家来快速浏览下该指南的推荐要点：



1、一般原则


推荐对所有CBD结石患者进行取石，无论有没有临床症状，只要患者能耐受干预性操作。（强烈推荐，低质量证据）



2、CBD结石风险判定


2.1初步评估



推荐对怀疑CBD结石的患者首先进行肝功能和腹部超声检查，以评估患的CBD结石可能性。（强推荐，中等质量证据）



2.2超声内镜（EUS）和磁共振胰胆管水成像（MRCP）的作用



推荐EUS或MRCP用于诊断临床高度怀疑CBD结石而腹部超声证据不足的患者。（强推荐，中等质量证据）




图1.可疑CBD结石的诊断流程



3、实施ERCP


3.1预防性抗生素



不建议胆管结石患者ERCP术前常规预防性使用抗生素。（弱推荐，中等质量证据）



3.2胆道入路处理



建议根据乳头和CBD的解剖结构以及结石大小，提供足够大小的出口以去除结石。（强推荐，低质量证据）



3.3取石



推荐球囊和网篮取CBD结石有效性和安全性相同。（强推荐，中等质量证据）



3.4胆管支架置入术



对于胆管结石不能被完全取出的患者，推荐内镜下放置一根临时的胆管塑料支架，以确保胆管引流。（强推荐，中等质量证据）



3.5支架拔除或置换的时机



对于CBD结石清理不完全的患者，建议留置的塑料支架应在3-6个月内予以拔除或置换，以避免发生感染性并发症。（强推荐，中等质量证据）



由于中期随访并发症和死亡发生率高，ESGE不推荐为CBD结石清理不完全的患者置入永久性胆管支架。（强推荐，中等质量证据）



3.6溶石治疗



不建议使用熊去氧胆酸或其他利胆药治疗CBD结石或预防内镜下清理术后CBD结石的复发。（弱推荐，中等质量证据）



4、困难结石


4.1进入胆管和困难结石管理的基础治疗



推荐小切口括约肌切开术（EST）联合内镜下乳头大球囊扩张术（EPLBD）作为难治性CBD结石的一线取石方案。（强推荐，高质量证据）



4.2机械碎石器



EST联合EPLBD取石失败或不适用时，ESGE推荐使用机械碎石器。（强推荐，中等质量证据）



4.3胆道镜辅助碎石术



ESGE推荐胆道镜辅助管腔内碎石术（液电或激光）作为治疗难治性胆管结石的一种有效且安全的治疗方法。（强推荐，中等质量证据）



胆道镜和碎石术的类型取决于当地的可获得性和经验。（弱推荐，低质量证据）



4.4体外冲击波碎石术（ESWL）



当常规技术清理胆管失败和没有管腔内碎石技术时，ESGE建议可以考虑体外冲击波碎石术。（弱推荐，低质量证据）





图2.ERCP一线治疗CBD结石的方案流程，伴凝血功能障碍的患者建议行单纯EPLBD。



5、CBD结石的内镜下管理和外科手术


5.1序贯策略



ESGE推荐胆石症患者ERCP治疗后2周内进行腹腔镜胆囊切除术，以降低胆囊结石转换为CBD结石的发生率和胆管事件的复发风险。（强推荐，中等质量证据）



5.2术中ERCP



对于合并CBD结石且正在进行胆囊切除术的患者，ESGE建议考虑实施术中会师性ERCP。（弱推荐，中等质量证据）



5.3CBD结石的外科治疗



ESGE建议正在进行腹腔镜胆囊切除术的患者，经胆囊管或胆管进行CBD探查是清理CBD结石的一种安全和有效的技术。该推荐也考虑到了结石的管理还取决于当地的经验和资源。（弱推荐，中等质量证据）



6、特殊情况


6.1急性胆管炎



ESGE推荐使用2018年修订版的东京指南对急性胆管炎的严重程度进行分级。（强推荐，低质量证据）



6.2急性胆管炎的ERCP时机



根据2018年版东京指南分类，ESGE推荐的急性胆管炎患者胆管引流（更偏好内镜下引流）的时机如下（强推荐，低质量证据）：



（1）重度，越快越好，感染性休克患者12小时内



（2）中度，48-72小时内



（3）轻度，选择性引流



当在推荐的时间窗内ERCP不可行或不成功时，ESGE推荐其他胆管引流方式（经皮、外科手术）治疗CBD结石导致的急性胆管炎。（强推荐，低质量证据）



6.3妊娠女性CBD结石的管理



倘若是经验丰富的内镜医师操作，胎儿的辐射暴露保持尽可能低的话，ESGE推荐治疗性ERCP对妊娠女性是安全和有效的。（强推荐，中等质量证据）