摘自<<中华风湿病学杂志>>2009年第1期60-61页 作者刘湘源  北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

   较多的弥漫性结缔组织病包括系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus, SLE）和抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)等主要累及育龄期女性，这些患者多因本病活动或正服用免疫抑制剂而不能怀孕，需采取措施避孕，如何安全有效地避孕是近年来的热点问题。

    一、常用避孕方法

     1、性激素避孕药

   性激素避孕药主要分仅含孕激素和含雌、孕激素的复方制剂2种类型，有口服、外贴、肌肉内、皮下和阴道栓等制剂，其中口服制剂以其方便可靠、不影响性生活、能改善月经紊乱、预防卵巢癌和子宫内膜癌、降低急性盆腔炎风险、提高骨密度及停药后即可恢复生育等优势，临床应用广泛。

    临床多推荐使用短效的雌、孕激素复方口服制剂，尤适于有痛经和月经量多的40岁以下患者。与第一代和第二代复方口服制剂相比，第三代复方口服制剂的雌激素量更低（仅20-35μg），而孕激素的选择性作用更高。低剂量的雌激素可明显减少血栓形成、恶心、乳房胀痛和呕吐等不良反应，而新型孕激素如去氧孕烯、诺孕酯、孕二烯酮和屈螺酮（螺内酯类似物）等的雄激素样作用（包括体重增加、痤疮和血胆固醇升高）明显降低，其中屈螺酮还有抗雄激素样作用。不过，这类制剂仍有诱发血栓形成的低度风险，因此其绝对禁忌症包括：年龄大于35岁的吸烟者；有血栓、脑血管或冠脉疾病史；难以控制的高血压；有血管并发症的糖尿病；遗传性血栓形成倾向。另外，怀孕、急慢性肝炎和肾炎、雌激素依赖性肿瘤（如乳腺癌）等也为绝对禁忌。相对禁忌症包括高脂血症、偏头痛和长期不活动。肥胖(体质指数≥25 kg/m2)也是服用诱发血栓形成的危险因素（风险增高10倍），故肥胖患者慎用。此外，为预防术后静脉血栓形成，服用这类避孕药者应在术前6周终止服药，手术期间可预防性地使用肝素。

    仅含孕激素的口服避孕药多用于对雌激素有禁忌的患者或作为紧急避孕药使用。这类制剂不诱发血栓形成，但反复长期使用可引起月经紊乱和雄激素样作用。有一种长效避孕药（甲羟孕酮，每3个月肌注1次）的疗效优于口服孕激素避孕药，其优点是不降低糖耐量，不引起高血压和高胆固醇血症 ，不过，仍有不规则阴道流血、体重增加和可逆性骨丢失等不良反应，中断用药后恢复生育需较长时间。

     2．节育环

    节育环避孕以其有效、依从性好和无血栓形成风险而倍受我国女性的青睐，尤适于月经正常且需长期避孕者。常用的不锈钢圆形环可避孕20年左右，但脱落率和带环怀孕率较高。而带铜节育环避孕效果较好，有效期10年，脱落率和带环怀孕率均较低，但经血量多和痛经的发生率较高。目前，新上市的左炔诺孕酮宫内缓释系统(商品名:曼月乐)主要作用于局部，避免了孕激素导致的全身不良反应，最大优点是经血量减少75％，尤适于月经量多者。不过，使用的头3个月内有不规则阴道流血，1年后有20％出现绝经，使用年限短（5年）。使用节育环的禁忌症包括异位妊娠史、妊娠、盆腔炎、不明原因的阴道流血、子宫或宫颈肿瘤。相对禁忌症包括性伴侣多和严重的免疫缺陷病或长期大量使用免疫抑制治疗者。

     3、其他避孕措施

   其他避孕措施包括安全期避孕、输卵管绝育手术和外用屏障避孕（避孕套和阴道隔膜）等，其中，安全期避孕及外用屏障避孕一直被认为是风湿病患者最安全的首选避孕方式。不过，因风湿病患者受多种因素影响，月经和排卵往往不规律，安全期避孕易导致失败。严重关节炎者难以把阴道隔膜放入阴道内，故不合适。避孕套避孕无禁忌症，尤适于有多个性伴侣或有性病者。输卵管绝育手术作为一种永久性避孕措施，特别适于不再生育或因病不能生育者。

    二、避孕方法选择

      1、APS

    当同时出现以下2种以上危险因素时，APS患者发生血栓的机率明显增高：先天性第Ⅴ因子、凝血素前体和亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变；蛋白C、蛋白S及抗凝血酶III缺乏；吸烟；服含雌孕激素的复方避孕药。因此，已有遗传性促凝危险因素、长期卧床不活动或吸烟的APS（中高滴度抗磷脂抗体）患者，应避免用含雌孕激素的复方避孕药，但可选择仅含孕激素的避孕药。使用含孕激素的避孕药时，需在每天同一时间服用。1年仅用 4次甲羟孕酮避孕的患者依从性可能更好。甲羟孕酮和左炔诺孕酮节育环因明显降低月经量而尤适合于华法林治疗者。

       2、SLE

    雌激素有免疫激活作用，可引起SLE的病情活动。服含雌激素的避孕药者发生SLE的危险性稍有增高 ，但后来的SLE病例对照研究未证实该结论，这可能与研究设计、患者选择及评估疾病复发方法的不同有关。较大规模的两项随机临床试验结果显示，口服避孕药不增高抗磷脂抗体阴性的稳定期SLE患者的疾病活动危险性，不过，两项试验均把抗磷脂抗体阳性的患者排除在外，因而建议在用口服避孕药前应行抗磷脂抗体筛选，同时避免用含雌激素量高的贴剂型性激素避孕药。含优思明(Yasmin)的屈螺酮易产生高血钾，肾功能不全的SLE患者应严密监测血钾水平。活动期SLE患者推荐用屏障避孕法或口服仅含孕激素的避孕药，但长期用激素者用甲羟孕酮可能会使骨丢失危险性增高。免疫抑制剂使用过强过长者不建议使用节育环避孕，因有诱发感染的危险。

       3、类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis, RA）

      RA患者在怀孕期的关节症状可得到改善，而分娩后疾病复发的危险性增高 ，提示雌孕激素可能对缓解RA关节症状有益。早期研究发现，正服用避孕药者发生RA的机率减少50％，但也有研究未显示这种保护作用，因此在“避孕药是否降低发生RA风险”上存在争论。

    口服避孕药不影响RA患者的病情，甚至可减轻RA的病情严重性，因此，RA患者可用含雌孕激素口服剂型或经皮贴剂型的避孕药。理论上来说，RA患者使用第二代避孕药（含较多有雄激素作用的孕激素）更为合适，因更能发挥孕激素的雄激素样免疫抑制作用。RA患者可能因关节病变严重而难以完成放置阴道隔膜或阴道环的动作。同样，长期大剂量使用免疫抑制药者禁用节育环避孕。

     4、其他自身免疫病

研究显示，静脉用雌激素可缓解系统性硬化症的严重雷诺现象，但口服含雌激素的避孕药并不影响雷诺现象发作的频率和严重性。尚无研究资料显示雌激素对系统性血管炎的影响。

    总之，目前供风湿病患者避孕的方法比较多，风湿病医生只有清楚地了解疾病本身及各避孕方法的优缺点，才能让患者正确选择安全有效的避孕方法。