自从弄懂《伤寒论》病程日数的辨治意义,患者都夸料事如神
2023年05月29日 【健康号】 杨磊     阅读 664

    《伤寒论》中明确提出病程日数的条文有100余条之多,六经皆有分布,不少条文竟几次提到日数,足见张仲景在临床上对病程日数的重视。本文试图通过《伤寒论》中有关病程日数的规律分析,探讨疾病演变与日数的关系,以及日数在辨证论治中的意义。

立论合经旨,传变周为

《伤寒论》的病程日数,源于《内经》,并有所发展。

《素问·热论》云:“伤寒一日,巨阳受之……二日,阳明受之……六日,厥阴受之。”

从《伤寒论》条文分析,外感热病的一般传变规律,大体表现是:生病第一天“脉浮,头项强痛而恶寒”,而阳明病则是“始虽恶寒,二日自止,即自汗出而恶热也”,初见阳明症状,“三日阳明脉大”,就成了典型的阳明病了。而“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也”,这就告诉我们,如伤寒三日脉不小者,就将见到“口苦,咽干,目眩”的少阳病了。

至于三阴病的症状出现也是有一定的规律可循,如“伤寒四五日,若转气下趋小腹者,此欲解也”,这是太阴病;或见“至五六日,自利而渴者”,“属少阴也”;如果六七日不解,可能出现手足厥,此时不论是寒厥还是热厥,都是厥阴病。

可见,六经具体症状的出现,大概是太阳病在第一日,阳明病在第二日,少阳病在第三日,太阴病是第四、五日,少阴病是第五、六日,厥阴病是第六、七日。

临床常见到一些外感病,仅见恶寒发热的太阳病未经治疗,也并不出现阳明病症状,而六七天后会逐渐痊愈,这种情况《伤寒论》中记载得非常清楚,如说“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传”,又说“伤寒二三日,阳明、少阳证不见寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传”,又说“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”,还说“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也”。

说明疾病据正气的强弱而演变,也可能自然痊愈。这种情况,后世医家多有论述,祝味菊先生称为“自然疗能”,认为疾病是自愈的,不是治愈的,靠的是人体的自愈能力,治疗只是在为自愈创造条件和扫清障碍而已。

《伤寒论》所提出的病程日数,最短的是“半日许复烦”(第57条),其他有“初起”“一日”、或“一二日”,以至“复过一经”“十三日”“过经十余日……后四五日”最长,病程日数在十三天以上者没有提及。

从《伤寒论》全书所涉疾病的病情分析,仲景不可能未见过十三天以上的疾病。以十三天为最大病程日数,正是受《内经·热论》学术思想影响的缘故。《内经》指出,第六日表现厥阴病症状,以六天为一周期,第七日开始与第一日不相同的第二周期,曰“再经”,到十三日“复过一经”已是第三个周期开始之日,一直到疾病完全治愈,以此类推,不必再举十三日以后的病程。

近年有资料表明,人类肾移植的排异反应,多发生在移植后的第7天、14天、21天和28天,呈明显的周节律,与《伤寒论》病程日数周期颇近似。说明周日数的这种临床现象,反映了人体在生理病理方面的某些规律,值得进一步研究。


日数论传变,病程知轻重

《伤寒论》非常重视根据日数来了解病邪的“传”,推测病势的“变”。一般情况,伤寒初起一二日之间,邪气在表,病症较轻松,传变者较少;当“伤寒三日”以上,多为病邪内传之期;“伤寒四五日”(101条、223条、357条)和“伤寒五六日”正是病邪深入传里之时,也是疾病发生种种逆变,出现里证的时候;到“七八日”(173条)病势渐和,完全转为里证;及至“太阳病得之八九日”(23条)、“过经十余日”(127条、106条)、“伤寒十三日”(108条)等,此时日数已久,病情如仍不见好转,即势必趋向恶化。

此外,《伤寒论》第251条云“得病二三日”,虽然出现了“烦躁,心下硬”,但病邪并未进入阳明,故未用下法;“至四五日”开始出现腑实轻证,故“以小承气汤,少少与,微和之”;“至六日”就变成了腑实重证,故“与承气汤一升”攻之。说明病程日数少者病情轻,时间拖得越久,病情就越复杂、严重、难治。


辨证据日数,遣方更精确

第248条:“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。”病已三天,发汗后又不退热,断言邪已入里,故下之。倘若病程至六七天,虽有表证,也应考虑是否已经入里,如第124条“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦……”这里脉微沉是入里之象,但日数也是重要依据。再如第257条“患者无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之”,据日数说明病邪肯定在里不在表,故虽脉浮数,也断然遣用下法。

少阴病是疾病的深重阶段,辨明寒化、热化是指导施治的关键,病程日数不可不问,如“少阴病始得之”(301条)、“少阴病,得之二三日”(302条)、“少阴病得之二三日以上”(303条)。前两条说的是少阴感寒,后一条病程较长,说的是热化证,此与日数有何关系?尤在泾深得仲景之意,他说“曰二三日以上,谓自二三日至五六日,或八九日,寒极变热……”

此外,“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”(102条)。二三日就出现悸而烦者,只能是因里虚,因邪热入里之烦,按一般传变规律不可能那样迅速,正如尤在泾解释说:“二三日悸而烦者,正气不足,而邪欲入内也。”可见病程日数在辨证、选方用药时,是不可忽视的重要参考依据。


欲知病势预后,当察病程日数

现代生物钟研究表明,人体的生理、病理随着时日的推移、昼夜的交替而呈节律性的变化,通过时日的变化能测度阴阳消长与平衡,在疾病的辨证中,可以预见病势进退和预后善恶。《伤寒论》对这个问题记述得详细而具体。如:“少阴病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。”(293条)“伤寒厥五日,热亦五日,当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”(336条)这些均是据日数推断病情的典型条文。

他如384条云:“伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也。欲似大便,而反失气,仍不利者,此属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。”只有从病程传变的一般规律进行预见性的推断,才能把痊愈的时间估计得如此准确。又如348条云:“发热而厥,七日下利者,为难治。”病到七八日,一般是正气复、邪气渐退的时候,今反下利,是里气更虚之故,所以肯定此病难治。病程在此的重要性已显而易见。


日数示新久,知常应达变

疾病总是每日每时在不断地变化着。日数少的是新病,标志着病邪尚浅;日数多的为久病,病邪渐传里深入可知。所以,据日数论新久表里有其一般性临床意义。但是,在疾病的演变过程中,常常有传变并不那么规律化,而出现反常的情况。

例如“病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。”(183条)“此为阳明病也。”(184条)阳明病的典型症状多出现在发病后的第二天,但反常的情况下,虽得之一日,亦可能是阳明病。

又如“太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。”此太阳病三日,按一般规律,应该发汗而解,若经发汗不见病情好转,不应再发汗,几经误治转为坏病,应辨证审因,然后随证施治,不可拘于日数。

此外,《伤寒论》中尚有“伤寒二三日”(5条)本应传变而不传者,虽然“太阳病,十日已去”(37条),但主病仍在表,故仍当解表者;也有“伤寒八九日”(107条),虽日数较长,但也不可妄用下法;甚至有病程虽然长,“八九日,心下痞硬”(160条),但病情并不重,反而有正气自复,疾病向愈的机会等。

这些情况说明,疾病的传变虽然具有规律性,但在特殊条件下会有异常现象,故对临床上的病程日数必须知常达变。当然,知常者易,达变者难,日数与证候相符者,其辨证尚难尽当,何况日数与病势变化不循常规者呢。

《伤寒论》中对少数有关病程日数的特殊现象的记述,仲景的目的不在于否定病程日数在疾病传变中的意义,而是用以强调日数与病证不相符时辨证的重要性,因为此时的病程日数显得比常规情况下更有临床意义,学者必须细心玩味,才能得其要领。

提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
杨磊
主治医师
漯河市中医院
中医科,中医内科
胃肠病、溃疡性结肠炎、呃逆、糖尿病、痛风、头痛失眠、抑郁、感冒后遗咳嗽、新冠后遗症、盆腔炎... 更多
去Ta主页
Ta最近的文章 更多 |

热门文章

请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传