我国对不孕症的定义是：婚后两年，同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育，女性原因占25%～37%。在女性所有因素中排卵障碍占20%～40%，其中持续性不排卵者占15%～20%，稀发性不排卵者占8%～10%[1]。近年来，临床医家或在继承前人的基础上自拟汤剂；或选取中药人工周期疗法；或中西医结合治疗，均取得良好疗效，现将近年文献综述如下：首都医科大学附属北京妇产医院中医科杨维

1病因病机：

《素问.上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。《女科.受妊说》：“胚胎上系于心包而下系于命门，心者阳也；系命门者通于肾，肾者阴也，阴阳协和，始能变化生人”。由此可见，先贤认为肾精充足，阴阳协和，方可维持正常的生殖功能。当代医家虽细分为肾阳不足，肝血亏虚[2]；肾阴不足，气血亏少[3] [4]；肾虚肝郁[5] [6]；肾虚脾虚肝郁[7]；肾虚为本，虚实夹杂[8]，也总以治肾未先。黄氏[9]有感于《女科要旨》中“妇人无子皆由经水不调，……种子之法即在调经之中”，强调先调经对恢复排卵功能的重要性。刘氏等[10]结合月经周期中卵泡发育的不同阶段提出，卵泡期以滋阴补肾为主，促进卵泡的发育及肾阴的恢复，为排卵打下物质基础；排卵期以补肾活血为主，疏通胞脉、胞络，使气充血活而功能增强，提高排卵率；黄体期则温补肾阳、益气养血为主，健全黄体功能，胞宫温暖育孕；月经期则活血调经、去旧生新，使月经周期恢复正常。

谭氏等[11]分析卵泡从进入生长期开始至排卵,需经过募集、选择和优势化三个阶段。黄氏[9]认为下列原因可影响这三个阶段，导致排卵障碍：慢性消耗性疾患、重度营养不良、过度肥胖、精神过度紧张等；分泌系统功能失调(甲状腺功能亢进或低下、肾上腺皮质功能失调等)、性腺系统功能失调；卵巢疾患(先天性双侧卵巢发育不全或缺如，炎症、肿瘤、手术或放射线损害卵巢组织，多囊卵巢综合征等)。王氏等[2]提出正常的子宫内膜仅在极短的时期内允许胚胎着床，此时子宫内膜容受性达到最高水平，被称为“种植窗”的开放，在显微镜下可见子宫内膜胞饮突的形成，它为妊娠囊胚与子宫内膜的粘附提供了条件。治疗中设法使排卵与子宫内膜的发育同步，着床日子宫内膜容受性达最高水平，是提高排卵率及妊娠率的关键所在。

2中医药治疗：

2.1辩证治疗：

李氏[12]以促孕汤(熟地,菟丝子,覆盆子,枸杞子,女贞子,山茱萸,当归,白芍,黄芪,茯苓,山药,丹参)为基本方治疗80例，阴血亏虚型加阿胶、五味子；肾阳亏虚型加紫石英、巴戟天；肝郁气滞型加柴胡、制香附、郁金、川楝子、枳实；脾虚痰湿型加制半夏、苍术、陈皮、生薏苡仁、炒白术；瘀血内阻型加桃仁、红花、五灵脂、川芎，3个周期后愈显率为93.75%。

2.2人工周期疗法：

黄氏[9]以补肾填精、疏调冲任、补益肝肾、养血活血为原则先调经1～2个月，第3个月开始，于月经第5～11天用促卵泡汤(当归,川芎, 枸杞子,香附,熟地,菟丝子,仙灵脾,女贞子,泽兰,首乌,淮山药,鸡血藤)；第15～17天即将排卵时用促排卵汤(当归,川芎,牛膝,香附,菟丝子,女贞子,红花,仙灵脾,肉苁蓉,泽兰,熟地,鸡血藤)，治愈率约为97%。毛氏[7]月经期用养血活血舒肝一号方(当归,川芎,熟地,白芍,坤草,泽兰,桃红,柴胡,川楝子,元胡,牛膝等)；经后期用滋补肾阴肾阳、补气补血二号方(黄芪,当归,山药,首乌,熟地,复盆子,女贞子,菟丝子,紫河车, 坤草,柴胡等)；经间期用滋补肾阳、理气活血三号方(仙灵脾,仙茅,菟丝子,枸杞子,蛇床子,复盆子,柴胡,香附,刘寄奴,皂刺,红花等)，160例患者中一个疗程受孕者88例，总有效率85%。陈氏[6]应用补肾调周期法，月经前用疏肝理气、调理冲任中药(柴胡,郁金,川楝子,当归,川芎,赤芍,制香附,川断,牛膝,制首乌,益母草,鸡血藤)；月经后用疏肝补肾、促排卵中药(柴胡,郁金,绿萼梅,山萸肉,菟丝子,金樱子,补骨脂,熟地,紫石英,肉苁蓉,茯苓,泽泻)，妊娠率100%。文中提出不孕患者存在着复杂的生理和心理危机、心理威胁和情绪紧张，多表现为抑郁、自责、气愤和人格缺陷，可引起下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲式分泌障碍，促卵泡生成素（FSH）与黄体生成素（LH）平衡失调，强调了心理疏导的重要性。

2.3单方、验方治疗：

马氏等[8]于月经周期第5天开始口服调经助卵冲剂(菟丝子,淫羊藿,续断,何首乌,枸杞子,泽兰,蒲黄等)，并与克罗米芬（CC）对照。中药组痊愈率69.23%；西药组36.67%。研究表明：该冲剂可选择性调节FSH，刺激卵泡发育、合成分泌雌二醇（E2）及抑制素，并诱导足够的LH受体产生，使LH水平适时达到峰值而促进排卵。排卵后，控制颗粒细胞和胞膜细胞合成分泌E2和孕酮（P）；FSH、LH的协同作用促使卵巢分泌E2和P，使其在子宫内膜上的受体发挥正常功能，改善黄体功能，提高妊娠、支持早孕。避免了CC由抗雌激素作用而致使子宫内膜不敏感，黄体中期的种植前内膜发育延迟及颈管分泌粘液的抑制。王氏[3]以大补元煎加减(熟地,山萸肉,山药,枸杞子,当归,杜仲,党参,甘草,菟丝子,女贞子)治疗36例，从月经第3天开始连服15天，3个月为一疗程，1年后排卵率86.1%，妊娠率72.2%。王氏等[2]从月经第3天用真武汤合生脉散加减，至排卵后停服，与CC+人绒毛膜促性腺激素（HCG）组、人绝经期促性腺激素（HMG）+HCG组对照。三组排卵率分别为55.68%、79.13%、65.67%；妊娠率分别为32.33%、21.73%、35.82%；中药组和HMG+HCG组排卵日子宫内膜呈Ａ型的周期分别占80.80%和82.80%，而CC+HCG组则只占40.86%，从而揭示中药组和HMG+HCG组妊娠率高的内在原因。黄氏[13]从月经干净至下次月经来潮用中药(当归,炒白芍,菟丝子,巴戟肉,肉苁蓉,熟地,覆盆子,枸杞子,制香附,炙龟板,川芎)， 3～6个月经周期后，总有效率为74.4%。麦氏等[14]用疏肝补肾、活血化瘀、清热燥湿、助肾排卵的健全黄体汤(川断,寄生,菟丝子,益母草,丝瓜络,制香附,赤芍,白芍,黄芩)，3个月为一疗程，妊娠率46.66%,总有效率76.66%

2.4中药结合针灸治疗：

宋氏等[15]于月经第7天服六味地黄汤合五子衍宗汤加减(熟地,山药,山茱萸,丹皮,茯苓,泽泻,枸杞子,菟丝子,覆盆子,五味子,车前子)；配合针灸（主穴取气海,三阴交,中极，配穴辨证取穴)，3个月经周期为一疗程，总有效率80.5%。蔡氏等[16]从周期第5天用自拟益肾助卵汤(仙茅,巴戟天,淫羊藿,肉苁蓉,川断,杜仲,熟地,枸杞子,山茱萸,菟丝子,女贞子,香附,当归)；结合针灸(主穴取关元,子宫,肾俞,三阴交,百会，配穴取水道,足三里,太溪,血海,脾俞)排卵后停针3个月为一疗程，与CC组比较，排卵率分别为71.42%和67.64%；妊娠率分别为53.57%和29.41%；总有效率分别为84.61%和58.33%，对月经失调的改善治疗组优于对照组。

3西医治疗：

目前仍沿用激素药物促卵泡发育及诱导排卵的方法。申氏等[17]将CC组与CC+vitE(600mg/d)组对照，两组排卵率分别为66.7%和80.0%；妊娠率为20.0%和33.3%(5/15例)；LUF发生率为26.7%和20.0%。实验表明vitE直接作用于下丘脑和垂体，改善垂体毛细血管血流，增强下丘脑和垂体功能活性，调节其内分泌功能，降低了LUF的发生率。任氏[18]将84例患者分为CC+己烯雌酚组30例,CC+己烯雌酚+HCG组54例。两组妊娠率分别为36.7%和77.22%；排卵率为73.33%和94.44%。LPD和LUF发生率为20%和5.56%。胡氏等[19]比较CC+HCG和CC+己烯雌酚+HCG，两组排卵率、子宫内膜厚度无显著性差异，但后者妊娠率(46.46%)显著高于前者(32.65%)，原因可能是己烯雌酚片改善CC抗雌激素作用，使宫颈粘液稀薄，利于精子穿过。李氏等[20] 研究超声引导下未成熟卵泡穿刺(IMFP)技术结合HMG，对PCOs无排卵性不孕患者内分泌及基础窦卵泡计数的作用。37例PCOs患者经过2～3次穿刺后，T和LH/FSH比值转为正常，其中33例(89.2%)基础窦卵泡计数降到10个/卵巢以下，6个月后均妊娠。

4中西医结合治疗：

4.1中药人工周期结合西药治疗：

刘氏[21]卵泡期补肾滋阴、调理冲任(熟地,当归,枸杞子,女贞子,菟丝子,仙茅,淫羊藿,山药,续断,紫石英)；排卵期补肾活血(生地,当归,川芎,羌活,丹参,红花,茺蔚子,王不留行)；黄体期温补肾阳、益气养血(熟地,仙茅,淫羊藿,肉苁蓉,覆盆子,菟丝子,甘草,党参)；月经期活血调经 (生地,当归,泽兰,山楂,红花,益母草)＋氯米芬治疗，总有效率为74.3%。石氏[22]卵泡期用促卵泡汤(生地,二芍，枸杞子，菟丝子，女贞子，黄精,肉苁蓉,淮山药,山萸肉,红花,当归)；排卵期用促排卵汤(熟地,山药,山萸肉,仙灵脾,仙茅,肉苁蓉,杜仲,巴戟天,寄生)+CC+乙烯雌酚+黄体酮+HCG治疗，总有效率78.3%。张氏[5]自月经第5天顺序服用1号方促卵泡汤(熟地,当归,白芍,枸杞子,女贞子,首乌,太子参,山药,山萸肉,菟丝子,鹿角霜)7剂；2号方促排卵汤(丹参,赤芍,泽兰,香附,枸杞子,当归,山药,菟丝子,仙茅,仙灵脾)5剂；3号方促黄体汤(熟地,枸杞子,山药,党参,肉苁蓉,当归,黄芪,菟丝子,淫羊藿,大枣)7剂＋氯米芬治疗，妊娠率81%。尹氏[23]根据卵巢周期采用补肾活血化瘀和补肾活血调经结合CC、HMG、HCG的方法，总有效率91.7%。刘氏等[10]卵泡期滋阴补肾、调养冲任(首乌,菟丝子,当归,熟地,白芍,枸杞子,茺蔚子,女贞子,旱莲草,山药,鹿角霜,陈皮,砂仁)7剂；排卵期补肾暖宫、活血化瘀、促排卵(菟丝子,川断,枸杞子,熟地,首乌,仙灵脾,当归,赤芍,桃仁,红花,牛膝,川芎,甘草)5剂；黄体期温补肾阳、健全黄体功能、活血调冲任(菟丝子,仙茅,仙灵脾,川断,熟地,阿胶,首乌,女贞子,旱莲草,山药,当归,赤芍,川芎)7～9剂；月经期活血化瘀、理气调经(当归,赤芍,丹参,熟地,泽兰,茺蔚子,茯苓,败酱草,香附6ｇ)5～7剂＋乙烯雌酚＋黄体酮＋CC治疗，80%恢复排卵功能，妊娠率68.6%。

4.2中药单方、验方结合西药治疗：

陈氏等[24]用活血补肾中药(柴胡,二芍,泽兰,牛膝,坤草,生蒲黄,鸡血藤,女贞子,菟丝子,枸杞子,肉苁蓉,仙灵脾,仙茅,覆盆子；月经第1～3天和11～13天各服3剂)+西药人工周期+CC治疗，有效率为73.68%，妊娠率随着病程延长，年龄增长而下降。梅氏等[25]用补肾毓麟汤(熟地,山茱萸,菟丝子,杜仲,当归,红花,紫石英,女贞子,旱莲草,丹皮,淫羊藿,炙甘草；月经干净后隔日服)+CC治疗20例，12例排卵，10例妊娠。张氏[26]月经第5天用调经助孕促排卵(菟丝子,川续断,首乌,枸杞子,泽兰,坤草,当归,白芍,香附,乌药)+CC治疗，总有效率为81.25%，CC对照组为60.0%。徐氏等[27]自拟助孕1号(菟丝子,制首乌,红花, 仙灵脾,沙苑子, 茺蔚子,玫瑰花, 肉苁蓉,丹参等)+CC治疗3个月，妊娠率为82.6%，且治疗后月经情况、E2和P含量均明显改善。杨氏[4]用促排卵汤(当归,熟地,首乌,枸杞子,女贞子,山药,川断,仙茅,仙灵脾,菟丝子,紫河车)+CC+乙菧酚＋HCG治疗，3个周期后累积排卵率为98.4%，累计受孕率为88.7%。王氏等[28]用排卵汤(柴胡,二芍,泽兰,坤草,鸡血藤,牛膝,刘寄奴,苏木,生薄黄,女贞子,复盆子,菟丝子,枸杞子等；月经第1～3天和11～13天各服3剂)+CC或溴隐亭+HMG治疗，临床妊娠率为50.0%。强调应在“补肾-活血化瘀-补肾-活血调节”的原则前提下，进行整体调节、辩证施治。研究表明中西药在促卵泡生长、促排卵中发挥协同作用，同时中药弥补西药“抗雌激素样作用”，提高宫颈粘液评分，利于精子穿过；改善子宫内膜容受性，在提高排卵率的同时，促进内膜与囊胚发育同步化；支持排卵后的黄体功能，提高临床妊娠率。黄氏等[29]毓麟珠加减(人参,白术,茯苓,白芍,川芎,丹参,香附,紫河车,当归,熟地,菟丝子,杜仲,仙灵脾,炙干草；月经第5～14天)＋氯米酚(月经第5～9天)＋补佳乐(月经第10～25天)治疗，受孕率为58%。

5结语：

中医所谓“天癸至”主要通过肾气－任脉－太冲脉轴的调节来实现的，因此冲任经络气血和调是排卵的条件，肾中阴阳消长转化是本病病机的关键。抓住阴阳消长转化和月经周期变化规律，调整阴阳消长转化的功能平衡，恢复卵巢调节作用，促进卵巢排卵为治疗此病的肯綮。笔者认为中药人工周期通过补肾填精－疏调冲任－补益肝肾－活血调经的续贯治疗，使机体恢复自然状态，此时再适时配合心理和激素药物促排卵治疗，在降低单纯西药不良反应的同时明显提高了妊娠率，值得提倡。但此方法存在着疗程较长等缺点，有待于今后进一步完善。