4 神经系统疾病所致低钠血症发生ODS的治疗与预防

4.1 ODS的治疗

处理ODS有些关键原则，要及时识别危险因素，如酒精摄入过量、营养缺乏致体重明显下降等，当然，更要注意纠正血钠速度不宜过快。

近期有实验表明，CPM开始出现髓鞘溶解相关症状时，使用抗利尿激素治疗可以改善病情12。如果发生低钠血症过度纠正的情况时，应用去氨加压素片（desmopressin，AVP）对于抑制病情进展有显著疗效。对于已经达到或超过补钠程度极限的患者，如果仍排出低渗尿液，可静脉输注去氨加压素，来预防或者逆转血钠水平的过度上升。

出现严重髓鞘溶解时，后期的支持治疗至关重要。有人根据代谢压力导致神经胶质细胞凋亡这一假说，认为支持治疗中应尽量减小代谢压力，最大化补充高能和抗氧化物质。具体来说就是及时补充大剂量维生素，尤其对于亚临床硫胺缺乏患者，要补充硫胺以及自由基清除剂（维生素E、C）9。

针对CPM已报道的应用促甲状腺激素释放激素、甲基强的松龙以及免疫球蛋白等治疗方法尚缺乏循证医学的证据，且具体作用机制也不清楚，因此说服力有限13。近期发现米诺环素可有效降低脑脱髓鞘作用，临床症状也得到改善，能有效降低低钠血症快速纠正后的死亡风险14。理论基础可能与米诺环素降低血脑屏障通透性，抑制胶质细胞活化，降低了IL-1α的表达和蛋白质亚硝基化等相关。 

4.2 ODS的预防—低钠血症的处理

低钠血症相关ODS的预防，关键在于低钠血症的合理处理。显然，必须弄清低钠的原因（抗利尿激素分泌异常综合征，肾上腺机能减退，失盐型肾病等），针对病因的处理必须格外重视。

4.2.1无症状低钠血症的处理

对于无明显症状的低钠血症患者，总的原则是并不急需干预。有的患者由于慢性适应，即使血钠水平已经降到115-120mmol/L，也可以没有任何显著的症状。但有些患者可有疲倦、嗜睡、恶心、步态异常、注意力异常等轻度障碍。临床上应当及时识别这类患者，避免一些可逆的容量过度因素持续存在。

4.2.2有症状低钠血症的处理

低钠血症的治疗，不论是病因治疗还是纠正血钠的具体措施，与ODS的发生都没有直接关联，而纠正血钠的速度则至关重要。任何低钠血症患者的治疗必须考虑纠钠速度这个问题15。

不少人都意识到处理低钠血症的窘态是“做与不做似乎都不对”，指的是快速与慢速纠钠的后果，一方面是快速补钠会导致ODS发生，另一方面是由低钠血症补钠过慢导致的脑水肿，这两者不可能在处理中得到完全平衡5。

4.2.2.1急性低钠血症的治疗（低钠血症发生时间短于48h）。

回顾性研究表明，急性低钠血症快速纠钠预后良好。即使血清钠有快速和较大幅度的上升，患者很少发生神经系统并发症。也有部分案例报道急性低钠血症快速纠钠可以导致髓鞘溶解16，但是证据表明纠钠速度低于3-4mmol/L可能增加患者急性或者术后低钠血症的死亡风险15。考虑到脑水肿死亡风险远远高于快补钠导致的个别ODS风险，对于急性低钠血症仍然采用快速纠正血钠水平的方法。但是，临床在判断急慢性时并没有客观统一的标准。因此，只要怀疑是慢性的，就不可以简单快速纠钠。

4.2.2.2 慢性低钠血症的治疗（低钠血症超过48h或者不能判定低钠时程者）

限制纠钠速度24小时内不超过10-12mml/L，48h内不超过18mmol/L，通常可以避免ODS的发生。但具体治疗中也不是绝对的。当患者存在营养不良、酗酒、进展期肝病等时，则更加容易出现ODS。Pietrini V 17报道了乳腺癌根治术后患者出现低钠血症，按照标准速度补钠后仍出现CPM，Georgy V等18报道了一名血钠水平105 mmol/L的37岁酗酒女性，补钠速度未超过每天8mmol/L，仍出现CPM。另有报道4年神经性厌食史的19岁女性患者出现低钠血症8，在根据指南慢速补钠一周后出现MRI可见的CPM和EPM。Sajith 19报道41岁女性反复呕吐导致慢性低钠血症，慢速纠钠后出现了急性帕金森样疾病，MRI提示EPM。值得注意和庆幸的是，这些病例的预后相对较好，神经功能也恢复尚佳。

在低钠治疗过程中由于患者机体对低钠血症存在“自身纠正”而很难被认识到，并发症往往由此而来。在没有ADH的分泌释放时，患者可能排出大量稀释尿液，这样可以导致血钠水平上升超过每小时2mmol/L，12小时之内就可能出现危及生命的过量纠钠问题。由于存在上述危险，外源性纠钠的速度一般调整到约每天8mmol/L，并且需要经常监测血钠水平及排尿情况15。

临床上，对于血钠水平上升速率的掌握往往都是间接检查获得的，实际纠钠的速度可能比预计的要快很多。另外，建议经口进食的患者服用正常钠含量的食物，而无需在正常基础上再添加钠，目的也在于尽量缓慢地纠正低钠血症。另有人建议初始治疗将患者维持在轻度低钠血症水平，对于存在髓鞘溶解危险因素（低钾、肝病、营养不良、烧伤）的患者，补钠可能需要更慢。而如果是重度低钠血症，考虑到低钠本身的严重损害已经超过了髓鞘溶解，可以采用快速而限制性的补钠方法，如对于慢性低钠血症合并癫痫患者，需要及时处理。一般来讲，如果24小时血清钠上升总量不超过10mmol/L或者48小时内不超过18mmol/L，则是可行的15。

此外，AVP受体拮抗剂在低钠血症的治疗中也逐渐受到关注20。AVP受体拮抗剂可以选择性增加肾脏对于自由水的排泄，因此可以作为治疗低钠血症的有效药物。目前常用药物为考尼伐坦（conivaptan）21。考尼伐坦在正常容量和高容量的低钠血症患者中的使用已经得到FDA的批准。理论上说，AVP受体拮抗剂和高渗盐水可以在有症状低钠血症患者初始治疗中同时使用，当患者血钠水平上升至一定程度，临床症状得到改善时，高渗盐水即可停用。此后以利尿剂完成余下的补钠目标。不过，这种治疗方案的正式开展有待进一步临床实验证据。

低钠的症状纠正后，补钠的速度需要进一步减慢，而且此后仍需频繁监测患者血钠水平及上升速率。此外，在预防ODS方面， Soupart22的动物实验结果表明尿素可以快速减轻脑水肿和降低颅内压，继而改善低钠血症，降低髓鞘溶解的发生率，具有特殊的脑保护作用。

5 ODS的预后

Ramesha7报告25例ODS患者，血钠水平均低于120mEq/l，临床有神经系统症状，全部患者接受了静脉输注3%NaCl治疗。结果表明，11人出现“良好”结局，13人出现“不良”结局。良好结局的11人种有7人完全恢复，余下的患者达到功能独立，仅留下轻微的认知障碍或者锥体外系后遗症，不良结局的13人中，12人死亡，1人处于持续植物状态。单因素分析中，与不良结局密切相关的有3个因素：低钠血症血钠水平≤115 mEq/l ；合并低钾血症；入院时GCS评分≤10。而临床特点、原发病、ODS类型、脑电图和MRI特点均不能作为预后评价指标。多因素分析中，仅有血钠水平的影响最为显著。 

6 展望

非重度低钠血症和严格慢速补钠的患者仍发生ODS的病例提示我们，有更加深入的发病机制有待研究，这些机制可能与调控细胞凋亡系统中的某些细胞因子相关，尤其是那些同时与能量代谢相关的因子。在未来的实验研究中在建立存在渗透压力动物模型的同时，应探索是否同时存在能量代谢异常；在糖代谢通路异常的动物模型中应找到有意义的结构突变以解释ODS的易患因素。低钠血症的治疗方面，AVP受体拮抗剂有待于进一步临床试验去验证。